Tiga hal yang harus diperhatikan dalam pengumpulan data yaitu :
a.Sumber data ( primer, sekunder, tertier )
b.Cara pengumpulan data
c.Alat ukur yang digunakan
Cara pengumpulan data
Cara pengumpulan data dapat dari pencatatan rutin yang dilakukan oleh provider kesehatan. Pengumpulan dta dari provider/instansi kesehatan relatif mudah dan biaya tidak besar, tetapi datanya sering tidak lengkap dan tidak aktual dan terkadang dimanipulasi. Cara pengumpulan data langsung dari masyarakat dilakukan dengan survey .pengumpulan data langsung dari masyarakat ini ( community base) merupakan cara terbaik untuk mengetahui keadaan kesehatan masyarakat tetapi survey penelitian lainnya dibutuhkan biaya dan tenaga yang cukup besar.
Ada dua cara pengumpulan data dari masyarakat yaitu sensus dan survey
METODA PENGUMPULAN DATA
1). WAWANCARA
Teknik pengumpulan data dimana pewawancara mendapat keterangan secara lisan melalui bercakap-cakap. Instrumen yang dipakai kuesioner(pedoman wawancara)
Kebaikan : daftar isian cepat kembali, keterangan lebih terjamin kebenarannya, pencacahan dapat lebih memperjelas pertanyaan, dan pencacah dapat menggunakan bahasa yang dimengerti.
Kelemahan : pewawancara dapat mempengaruhi jawaban, responden kadang-kadangsulit dijumpai, perlu organisasi lapangan yang baik dan biaya untuk pewawancara
2). OBSERVASI
Teknik pengumpulan data dengan mengamati gejala alam dengan menggunakan alat indra dengan hasil dicatat, alat bantu: daftar cek, skala penilaian, alat potret atau rekaman.
Kelemahan: hanya data penampilan luar yang dapat dicatat
Kuesioner/angket.
Teknik pengumpulan ata melalui formulir pertanyaan tertulis pada sekumpulan orang yuntuk mendapat keterangan
Kebaikan biaya murah, ruang lingkup daerah lebih luas, tidak perlu petugas pencacah, responden dapat menjawab terbuka
Kelemahan: banyak tak kembali(bila diposkan) kesalahan pengisian pertanyaan sulit dijawab.
3). PENGUKURAN
Teknik pengumpulan data dengan mengukur orang/objek mengenai hal yang dipelajari dengan alat ukur
Kebaikan: teliti data dapat diisi seutuhnya dalam daftar, data tidak dipengearuhi pendapat pengumpul data
Data sekunder
Teknik pengumpulan data dengan mengutip catatan laporan tertulis
Kebaikan : biaya lebih hemat, kegiatan segera dapat dilakukan hasil bisa cepat didapat
Kelemahan : data yang diperlukan mungkin kurang lengkap, konsep dan definisi mungkin tidak cocok dengan maksud penelitian tingkat ketelitian data
2.PENGOLAHAN DATA
a.EDITING
Kegiatan editing dimaksudkan untuk meneliti kembali apakah isian pada lembar kuesioner atau formulir sudah cukup baik dan dapat segera diproses lebih lanjut sebaiknya editing langsung dilakukan ditempat pengumpulan data ( dilapangan), sehingga jika terdapat kesalahan, maka upaya pembetulan data dapat segera dilakukan dan tidak memerlukan biaya besar
Hal yang harus diperhatikan dalam proses editing adalah
Kelengkapan jawaban
Keterbacaan tulisan
Kesesuaian jawaban satu dengan lainnya ( consistency)
Keseragaman satuan ukuran
b.KODING
Yang dimaksud dengan koding ialah usaha mengklasifikasikan jawaban-jawaban/hasil-hasil yang ada menurut macamnya ke bentuk yang lebih ringkas dengan menggunakan kode misalnya data pekerjaan kode A
PN:1, Petani:2, pedagang:3
Jadi bila responden pekerjaan petani cukup beri kode A2
Agar kode dapat dimengerti oleh peneliti atau orang lain maka harus disediakan kunci yang menjelaskan arti dari kode tersebut yang dituangkan dalam buku kode
Buku kode
Pemasukan data
Setelah data selesai dikoding dan buku kode sudah dibuat tahap berikutnya adalah memasukan data kedalam kartu tabulasi atau file komputer
Kartu tabulasi adalah kartu yang berisi kode jawaban responden, setiap kartu memuat banyak variabel
3.PENYAJIAN DATA
TEKSTULAR( TULISAN BIASA)
Contoh: jumlah bayi yang menerima makanan lunak menurut kelompok umur di Indonesia tahun 2007 terdiri dari 0-2 bulan 4456 (16,1%) 3-5 bulan 13,784(49,7%), 6-8 bulan 16,083 (58%).
PENYAJIAN DATA
Penyajian data dalam bentuk tabel
Fungsinya menggambarkan perbandingan terdiri dari :
Tabel distribusi frekuensi
Tabel silang ( cross tabulasi )
PENYAJIAN DATA
Tabel yang lengkap terdiri dari:
Nomor tabel
Judul tabel ( memuat keterangan apa, dimana, dan bilamana)
Badan tabel terdiri dari judul kolom, judul baris, isi
Catatan kaki bila ada tanda * dijelaskan
Sumber dta( nama penulis, judul buku, jilid dan halaman buku, penerbit, tahun)
CONTOH
Tabel 1
Distribusi frekuensi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan di kecamatan X tahun 2003
CROSS TABEL SILANG
Tabel 2.
Hubungan antara pendidikan ibu dengan kejadian bayi BBLR di Jakarta pusat tahun 1999O
GRAFIK
CARA PENGGUNAAN JENIS DIAGRAM/GRAFIK
BAR DIAGRAM
KONSEP DASAR STATISTIK POKOK BAHASAN
1.PENGERTIAN STATISTIK Didalam kehidupan sehari-hari istilah statistik dialirkan sebagai label , daftar deretan angka diagram atau grafik mengenai suatu hal misalnya : statistik penduduk ,ststistik hasil pertanian , statiatik kecelakaan lalu lintas dan statistik kesehatan dsb.
DATA PROSES INFORMASI
Pengertian:
Statistik adalah kumpulan fakta yang umumnya berbentuk ,angka yang menggambarkan suatu persoalan ,disebut juga data
Statistik adalah data yang diperoleh dengan cara pengumpulan , pengolahan ,penyajian dan analisis serta sebagai sistem yang mengatur keterkaitan antara unsur dalam penyelengaraan statistik(UU RI No. 16 tahun 1997 tentang statistik).
Tidak semua data disebut data statistik. Data statistik merupakan data ringkasan berbentuk angka seperti jumlah(total) rata-rata (average) proposi (propotion) atau presentasi (percentago) Data statistik yang diperoleh melalui kegiatan sensus disebut data sebenarnya atau paramenter sedangkan data yang diperoleh dari kegiatan disamping disebut perkiraan atau estimasi.
Kegunaan data statistik :
Untuk mengumpulkan suatu keadaan atau persoalan misalnya untuk mengetahui jumlah konsumsi pangan.jumlah BBLR,persentase balita KEP,persentase defesiensi vitamin A di Indonesia ,jumlah kalori per 100 gram karbohidrat dll. Untuk membuat keputusan atau memecahkan persoalan yaitu secara eksplisit Untuk dasar penyusunan perencanaan(planing) misalnya meningkatkan konsumsi sayuran pada anak
KEGUNAAN STATISTIK
Untuk pengawasan ( controling) pelaksanaan suatu rencana, kalau ada kesalahan/penyimpangan dari standar yang telah ditentukan untuk segera dikoreksi/diperbaiki, misalnya ketentuan dalam penyuluhan gizi di posyandu menggunakan data KMS
UNTUK DASAR EVALUASI MISALNYA UNTUK MENGETAHUI BERAPA % TARGET PENIMBANGAN TERCAPAI
RUANG LINGKUP STATISTIK 1. STATISTIK DESKRIPTIF Adalah pengumpulan data, pengolahan data, penyajian data dan analisis data berupa perhitungan perhitungan nilai tengah dan penyimpangan, rate dan ratio( dengan kata lain menggambarkan dan meringkas data) 2. STATISTIK INDUKTIF( INFERENSIAL) Adalah bagian statistik yang berhubungan dengan penarikan kesimpulan ciri-ciri populasi yang dinyatakan dengan parameternya, melalui perhitungan statistik sampel berdasarkan teori estimasi dan pengujian hipotesa ( menggeneralisasi dari sampel ke populasi)
PENGERTIAN DAN JENIS DATA
DATA berasal dari kata latin datum, yang berarti suatu himpunan angka yang berasal dari hasil pengukuran individu-individu. Kelompok angka atau bilangan tersebut dikenal sebagai data agregat.
a. Data menurut cara memperolehnya
- Data diskrit ( data hitung) yaitu yang diperoleh dengan cara menghitung, data diskrit berbentuk bilangan bulat seperti jumlah orang, balita, tablet Fe, rumah - Data kontinyu ( data ukur) yang berasal dari hasil mengukur dengan alat ukur seperti timbangan berat, thermometer, ukuran panjang.
b. Menurut sifatnya
- Data kuantitatif Yaitu data yang berbentuk angka. Misalnya penderita anemi 75 orang, tinggi badan 165,5 cm - Data kualitatif yaitu data yang tidak berbentuk angka ( sakit gigi, gagal, jenis kelamin, buta huruf, anak gemuk, kepandaian.
c. Data menurut sumber
- Data primer Data yang dikumpulkan dan diolah sendiri oleh sipengumpul data - Data sekunder Data yang diperoleh dalam bentuk sudah jadi, sesudah dikumpulkan dan diolah pihak lain, misalnya catatan penduduk di BPS.registrasi balita dikantor kelurahan - Data tertier Data yang didapat dari suatu karangan ilmiah atau laporan yang berupa kesimpulan-kesimpulan
d. Menurut waktu pengumpulan - Data cross section Yang dikumpulkan pada suatu waktu tertentu, yang dapat menggambarkan keadaan/kegiatan pada waktu ini. ( data jumlah balita yang ditimbang baru dan lama pada bulan agustus 2006) - Data berkala ( time seris ) Yang dikumpulkan secara terus menerus, ( dari waktuke waktu) untuk mendapat gambaran tentang perkembangan yang di observasi, misalnya ingin melihat pertumbuhan berat badan balita dipantau setiap bulan dari hasil penimbangan di KMS
Data yang baik
Data yang salah apabila dipergunakan untuk membuat keputusan akan menghasilkan keputusan yang salah, untuk itu diperlukan data yang baik
Syarat data yang baik|
Data harus objektif dapat menggambarkan keadaan seperti apa adanya ( as it is )
Data harus mewakili (representatif)
Data perkiraan harus mempunyai kesalahan ( sampling error) yang kecil
Data harus tepat waktu ( up to date)
Data harus ada hubungan dengan persoalan(relevan) artinya data yang dapat menggambarkan faktor-faktor yang mungkin menjadi timbulnya persoalan misalnya anak kurang gizi mungkin disebabkan makanan yg dikonsumsi ( food in take )
Variabel dan skala pengukuran
Variabel
Suatu sifat atau fenomena yang dapat menunjukan sesuatu yang dapat diamati dannilainya berbeda-beda. Nilai karakteristik suatu elemen berbentuk angka disebut variabel, bagian dari variabel disebut atribut, Contoh: variabel jenis kelamin, atribut variabelnya adalah laki-laki dan perempuan Cara memperolehnya
Variabel diskrit Variabel kontinyu
SIFATNYA
Kuantitatif Kualitatif
PENGUKURAN
Pengukuran adalah suatu cara memperoleh data yang dilakukan dengan cara menggunakan berbagai alat ukur yang dilakukan terhadap sekelompok objek Alat ukur untuk mengukur variabel kualitatif seperti tingkat pengetahuan tingkat motivasi menggunakan kriteria-kriteria. Alat ukur untuk mengukur variabel kuantitatif dapat menggunakan alat ukur seperti timbangan, meteran dll
Data yang dihasilkan dapat mengukur dengan menggunakan alat ukur, perlu dinyatakan dalam ukuran skala, skala menunjukan pengkategorian data yang dapat memberikan ciri-ciri tertentu dari variabel yang diamati.
Skala ini merupakan tingkatan paling rendah menurut tingkat pengukurannya Data nominal ini pada satu individu tidak mempunyai variasi sama sekali , jadi satu individu hanya punya satu bentuk data ( tidak mempunyai tingkatan) . Contoh pada data nominal diantaranya yaitu jenis kelamin , tempat tinggal , setiap individu hanya mempunyai satu data jenis kelamin, laki-laki atau perempuan Jenis nominal : 1. dicotom : yaitu data akan muncul dua kategori Misalnya : jenis kelamin ( laki-laki dan perempuan 2. Polikotom : data akan muncul lebih dari dua Misalnya : Agama ( islam, kristen. Hindu, budha )
SKALA ORDINAL
Pengukuran ini tidak hanya membagi objek menjadi kelompok –kelompok yang tidak tumpang tindih, tetapi antara kelompok itu ada hubungan (rangking), hubungan antara kelompok ini dapat ditulis sebagai lebih kecil (< ) atau lebih besar(>) jadi dari kelompok yang sudah ditentukan dapat diurutkan menurut besar kecilnya Contoh: tingkat pendidikan ( SD,SMP,SMA.PT) pada tingkat pendidikan ini SD lebih rendah dari SMP Dst.
SKALA INTERVAL
Dalam interval dapat membagi objek menjadi kelompok tertentu dan dapat diurutkan juga jarak dari dari urutan kelompok tersebut Contoh: pengukuran Panas dengan termometer, katakanlah celcius, temperatur 40 derajat lebih panas 15 derajat dari temperatur 25 derajat. Skala ini tidak mempunyai nol absolut
SKALA RATIO
Skala ini merupakan tingkatan yang paling tinggi dalam pengukuran, data ratio memiliki jarak antara nilai yang paling pasti dan memiliki nol mutlak (ab solut)yang tidak dimiliki oleh jenis skala lainnya. Contoh: berat badan, panjang benda, jarak
kita semua adalah bagian dari kepingan yang harus kita bentuk menjadi sesuatu yang kita mau.tidak hanya sekali dua kali tiga kali dan ke empat kalinya kita harus salah mencocokan kepingan untuk menjadi suatu bentuk yang kita maksud... setiap kali kita salah kita mendapatkan bentuk baru yang mungkin saja bisa menjadi bentuk yang jauh lebih indah...
pernahkan kita berfikir sejenak tentang alasan kita terlahir di dunia ini.. 5 menit saja mari kita renungkan.. ketika kita melihat ibu kita yang selalu melayani kita ketika sehat ataupu sakitnya ketika ayah kita banting tulang hanya untuk membelikan kita baju ,padahal celananya yang robek pun tak dia sadari..yang memaksakan membelikan kita selimut sedang dia tertidur meringkuk di sofa.. ketika kita makan enak apa pernah berfikir ayah,ibu dan adik2 kita juga bisa makan enak??... apa itu cukup menjadi alasan untuk kita tetap berusaha untuk membahagiakan mereka... apa itu cukup menjadi alasan kita tuk terus tegar dan bangkit setiap kita terpuruk... apa itu cukup menjadi alasan kita tuk berusaha tersenyum untuk mereka di keadaan terburuk kita.. apa itu cukup menjadi alasan kita tuk berusaha hidup dengan baik demi mereka..
Pengertian Adalah perdarahan yang terjadi dalam sa antara 2 haid.
Ada dua macam perdarahan di luar haid yaitu metroragia dan menometroragia
1.Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen
2.Menoragia adalah Perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea.
Penyebab; Sebab – sebab organik
Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan olah kelainan pada:
serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri.
Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri.
Sebab fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi kelainan inui lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungÃs ovarium.
Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40tahun, dan 3 % dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarana diperlukan perawatn di rumah sakit.
Patologi Menurut schroder pada tahun 1915, setelahpenelitian histopatologik pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrágica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasidan pembentukan corpus luteum.
Akibatnya terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus.
Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik, hiperplastik, ploriferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovuloatoir.
Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda.
Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari factor-faktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya Belem seberapa dimengerti, sedang perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.
Gambaran klinik a. Perdarahan ovulatori
Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10 % dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jira karena perdarhan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka Madang-kadang bentuk survei suhu badan basal dapat menolong.
Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:
1) korpus luteum persistens
Dalam hal ini dijumpai perdarahan Madang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat menimbulkan pelepasan endometrium yagn tidak teratur (irregular shedding).
Diagnosis ini di buat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke 4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi.
2) insufisiensi korpus luteum
Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Dasarnya ahÃla kurangntya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.
3) apopleksia uteri
Pada wanita dengan hipertensi dapat terjado pecahnya pembuluh darah dalam uterus.
4) kelainan darah
Seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekasnisme pembekuan darah.
b. Perdarahan anovulatoir
Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunya Kadar estrogen dibawah tingkat tertentutimbul perdarahan yang Madang-kadang bersifat siklik, Kadang-kadang tidak teratur sama sekali.
Fluktuasi kadar estrogen ada sangkutpautnya dengan jumlah folikel yang pada statu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula ploriferasidapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik.
Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir.
Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause.
Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar.
Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.
Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahan anovulatoir.
Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenore/amenorhe, sifat perdarahan ( banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan, dan sebagainnya.
Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinaan penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun. Kecurigaan terhadap salah satu penyait tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan.
Pada pemeriksaan gynecologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).
Pada pubertas tidak perlu dilakukan kerokan untuk menegakan diagnosis. Pada wanita umur 20-40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum,
Dilakukan kerokan apabila sudah dipastikan tidak mengganggu kehamlan yang masih bisa diharapkan. Pada wanita pramenopause dorongan untuk melakukan kerokan adalah untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas.
Penanganan
1.Istirahat baring dan transfusi darah
2.Bila pemeriksaan gynecologik menunjukan perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus inkompletus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid. Dapat diberikan :
Estrogen dalam dosis tinggi
Supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secar IM dipropionasestradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol 1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. Tetapi apabila suntikan dihentikan perdarahan dapat terjadi lagi.
progesteron
Pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium, dapat diberikan kaproas hidroksi progesteron 125 mg, secara IM, atau dapat diberikan per os sehari nirethindrone 15 mg atau asetas medroksi progesteron (provera) 10 mg, yang dapat diulangi berguna dalam masa pubertas.
80-85% terdapat pada wanita baik (pasca menopause), terutama yang dalam dekade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30%.Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <> 50%). Paritas dan suku / ras tidak mempunyai peran.
Etiologi
Tidak banyak diketahui mengenai etiologi jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopous (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Faktor etnik tidak berpengaru, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku negro.
Faktor resiko terjadinya kanker vulva
1.Infeksi HPV atau kutil kelamin (kutil genitalis)HPV merupakan virus penyebab kutil kelamin dan ditularkan melalui hubungan seksual.
2.Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina
3.Infeksi sifilis
4.Diabetes
5.Obesitas
6.Tekanan darah tinggi.
7.Usia
Tigaperempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis.Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun.
8.Hubungan seksual pada usia dini
9.Berganti-ganti pasangan seksual
10.Merokok
11.Infeksi HIV
HIV adalah virus penyebab AIDS. Virus ini menyebabkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh sehingga wanita lebih mudah mengalami infeksi HPV menahun.Golongan sosial-ekonimi rendah.Hal ini berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang adekuat, termasuk pemeriksaan kandungan yang rutin.
12.Neoplasia intraepitel vulva (NIV)
13.Liken sklerosus
Penyakit ini menyebabkan kulit vulva menjadi tipis dan gatal.
14.Peradangan vulva menahun
15.Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.
Patologi
Lesi primer sering berupa ulkus denag tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofitik ( wart / kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing).
Tingkatan pra-maligna
Kurang lebih 50% dari semua karsinoma vulva didahului oleh suatu keadaan yang sedikit banyakdapat ditetapkan sebagai pendahulnya. Yang paling sering adalh distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik, leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et atrophicus, kraurosis vulva denagan hiperplasi. Yang sangat potensial menjadi pendahulu keganasan vulva adalah kondiloma akuminata atau kondoloma lata, infeksi oleh HVP ( Human Papiloma Virus ) tipe-16 dan mungkin juga tipe-18. pada Neoplasma Intraepitelial vagina (NIV) tidak ada bukti bahwa NIV akan berlanjut menjadi kanker vulva yang invasif bila dibiarkan tanpa pengobatan. NIV-I, II, III, biasanya terdapat pada wanita <> 60-70 tahun. Secara umum diterima, bahwa pada kanker serviks terdapat periode laten 5-10 tahun sebelim lesi pra-maligna ( NIS-I , II , III , KIS )menjadi kanker yang invasif. Mengingat lokasi tomur primer (karsinoma epidermoid ) hampir 60% pada labium majus, 20% pada labium minus atau veitibulum, 12% di klitoris dan 6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke urethra, kandung kemih, vagina, rektum dan malalui pembuluh getah bening secara embolisasi. Rute primer penyebaran ke kelenjar inguinal adalah malalui kelenjar femoral luar (superfisial), kemudian kelenjar femoral dalam (profundal) untuk akhirnya menuju kelenjar getah bening panggul melalui kelenjar iliak luar / ekstern, obturator, iliaka komunisdan kelenjar para-aorta.
Pembagian tingkat keganasan karsinoma vulva
Menurut klasifikasi FIGO 76
Tingkat
Kriteria
0
Karsinoma in situ, karsinoma intraepitel seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasif
I
Tumor terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm / kurang kelenjar di lipat paha tak teraba, atau teraba tidak membesardan mudah digerakan (mobil), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
II
Tumor terbatas pada vulva dengan diameter > 2 c, kelejardi lipat paha ( inguinal )tidak teraba bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.
III
Tumor dari setiap ukuran dengan :
1)Perluasan ke urethra, atau vagina, perineum dan anus
2)Pembesaran kelenjar lipat pada uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasi oleh sel tumor.
IV
Tumor dari setiap ukuran yang :
1)Telah menginfiltrasi kandung kemih, mukosa rektum, atau ke dua-duanya termasuk bagian proksimal dari urethra
2)Telah menyebar ke tulang atau metastasis jauh.
Gambaran klinis dan diagnosis
Penderita ini datang dengan keluhan samar-samar mengenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva.Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra, karena pedih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus-menerus. Hanya sekitar 5 % yang datang denga pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai keluhan utama.
Diagnosis dini
Perasaan gatal atau terbakardi vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan.
Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berfigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukan luka yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak seperti bunga kobis / kool.
Golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor predisposisi :
1)Diabetes Melitus
2)Obesitas
3)Hygiene seksual yang tidak baik
4)Lichen sclerosus atrophicus
5)Leukoplakia & kraurosis vulva
Penanganan
Pada tingkat klink 0 (KIS / Intraepitelial karsinoma) dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons veneris dan himen.
Pada tingkat klinik I dan II dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu tahap (enblok).
Komplikasi vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateralis yang perlu diamati ialah infeksi luka dan dehisensi, limfoedema (33%), parestesia saraf femoralis, perdarahan sekunder asal dari arteri dan vena femoralis, kista getah bening yang sekunder terinfeksi dan menimbulkan nyeri yang sangat, penyakit trombo-embolik, infeksi saluran kemih, disfungsi seksual terutama sangat menurunnya libido (gairah seksual), anorgasme dan dispareunia.
2.1.2Melanoma vulva
Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna munculdi vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermestastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru (terasering), kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang.
2.1.3Adenokarsinoma
Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini.
2.1.4Basalioma (basal sel karsinoma)
Biasanya ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokal yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif.
2.1.5Penyakit Paget
Merupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersama-sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin
2.1.6Karsinoma verukosa
Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau seprti bunga kol (cauliflower like).
2.1.7Sarkoma pada vulva
Sarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histologik dapat berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabmiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat, karena secra hematogen. Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan.
2.1.8Tumor ganas sekunder pada vulva
Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalh metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang berwarna biru kehitaman. Penanganan dengan kemoterapitunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya.
2.2VAGINA
Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uterus ikut terlibat dalam proses, maka dianggap sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, maka dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.
Gegaja
Kanker vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak bersisik atau perubahan warna.Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal.Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairan yang encer.
Gejala lainnya adalah:
1.nyeri ketika berkemih
2.nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
3.Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.
2.2.1Karsinoma vagina
Epidemiologi
Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi <>
Patologi
Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma dan embrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides).
Tingkat pra-maligna
Sebelum menjadi infasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang disebut sebagai NIV (Neoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (Displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (karsinoma in situ), yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui Pap’smear atau bilamana perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop terhadap ‘lesi yang mencurigakan.
Penyebaran
Bila proses terdapat pada sepertiga bagian atas vagina, penyebarannya akan terjadi seperti pada karsinoma serviks;bila berlokasi pada sepertiga bagian distal vagina, penyebarannya akan menyerupai karsinoma vulva.
Pembagian tingkat keganasan
Umumnya karsinoma epidermoid pada vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal vagina. Lokasi paling sering di dinding paling atas (proksimal)atau depan bawah(distal)vagina,berbentuk eksopitik seperti bunga kol, endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa.
Pembagian tingkat keganasan menurut FIGO 1
Tingkat
Kriteria
0
Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
I
Proses masih terbatas padadinding vagina
II
Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai dinding panggul;
III
Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul;
IV
Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum/kandung kemih
Gambar klinik dan diagnosa
karsinoma in situ lebih sering didapat sebai proses yang multifokal.Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus genitalis,atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus,atau pasca radiasi karsinoma serviks uterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari urethra,kelenjar Bartholin,atau sebagai metastasis dari karsinoma endometrium/ovarium.
Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan.Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai,sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.
Diagnosis dini
Pada pemeriksaan rutin secara berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilanbahan dari ekto-danendoserviks. Pada klinik yang sudah maju,pemeriksaan kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.
Penanganan
Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgeri), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukan opersi atau penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih luas(>1/2 puncak vagina harus diangkat),sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva.
Kemoterapi dengan peraturan VAC (Vincristine,Aktinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak,yang ternyata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti buah anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebaran secara hematogen ke paru-paru atau tulang
2.3ADNEKSA
2.5.1Tubba Fallopii (saluran telur)
Patologi :
Hsu, Taymor, dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya:
1)Jenis papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya masih baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan
2)Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar.
3)Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfa tuba.
Penyebaran :
Pada umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui pembuluh getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus.
Tingkat Klinis Keganasan
Tingkat Klinik
Kriteria
IA
Pertumbuhan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada ascites.
1.Tak ditemukan tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.
2.Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya.
IB
Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites.
1.Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.
2.Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.
IC
Tumor dari tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif.
II
Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul.
IIA
Perluasan proses dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium.
IIB
Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
IIC
Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/atau cucian rongga perut positif.
III
Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum.
IV
Pertumbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural, harus ada sitologi positif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV. Begitu pula ditemukannya metastasis keparenkim hati.
Gambaran klinik dan diagnosis
Pada awalpenyakit tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuat karena letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas spesimen yang dikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat. Deteksi dini tumor ganas tuba Falloppii sukar diupayakan. Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun), ditemukan tumor adneksa (tumor radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak) biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah (regio sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter.
Pemeriksa sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamana hasilnya sel ganas positif, sedangkandi serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakan tidak ada keganasan, maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau ovarium, lebih lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi (HSG) tidak dianjurkan karena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit membedakan tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Penanganan
Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan(Optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Sayatan dinding perut harus longitudinal linea mediana, cukup panjang untuk memungkinkan mengdakan eksplorasi secara gentle (lembut) seluruh rongga perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika dan mengirimkan sample cucian rongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.
2.4 KANKER PADA UTERUS (KANKER RAHIM)
Kanker Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 taun.Kanker bisa menyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis, tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnya melalui pembuluh darah).
Penyebab
Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.
Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu menderita kanker rahim, sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapat dijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan wanita yang lainnya tidak.
Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim:
1.Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.
2.Hiperplasia endometrium
3.Terapi Sulih Hormon (TSH)
TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.
4.Obesitas
Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obes.
5.Diabetes (kencing manis)
6.Hipertensi (tekanan darah tinggi)
7.Tamoksifen
Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan.
8.Ras
Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih.
9.Kanker kolorektal
10.Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun
11.Menopause setelah usia 52 tahun
12.Tidak memiliki anak
13.Kemandulan
14.Penyakit ovarium polikista
15.Polip endometrium.
Gejala
Gejala kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita kanker rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap:
tekanan abdomen (merasa penuh, bengkak atau kembung)
Perasaan ingin buang air kecil terus menerus
Gejala lainnya meliputi:
1)Gangguan pencernaan yang menetap (gas atau mual)
2)Perubahan kebiasaan BAB tanpa alasan jelas, seperti sembelit
3)Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang
4)Lemas & letih lesu yang berkelanjutan
5)Sakit pada daerah sekitar pinggang/panggul
6)Perubahan dalam siklus menstruasi
7)Perdarahan rahim yang abnormal
8)Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
9)Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause
10)Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)
11)Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul
12)Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)
13)Nyeri atau kesulitan dalam berkemih
14)Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Dengan mengetahui gejala nya diharapkan bidan dapat meduga degredasi ganas pada kanker rahim dengan bertindak :
a.Melakukan pemeriksaan pap smear
b.Melakukan pemeriksaan dalam
·Rahim agak membesar,lunak
·Setelah pemeriksaan dalam kemungkinan terjadi perdarahan
·Pada pemeriksaan speculum :
-Perdarahan dari mulut rahim
-Jaringan keluar dari mulut rahim
3.Jaringan yang keluar dari mulit rahim diambil dan dikirim ke dokter ahli patologi anatomi
4.Bidan segera merujuk penderita untuk menegakkan diagnose pasti ke puskesmas,dokter ahli kandungan atau ke RS
diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:
·Pemeriksaan panggul
·Pap smear
·USG transvagina
·Biopsi endometrium.
Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:
a)Pemeriksaan darah lengkap
b)Pemeriksaan air kemih
c)Rontgen dada
d)CT scan tulang dan hati
e)Sigmoidoskopi
f)Limfangiografi
g)Kolonoskopi
h)Sistoskopi.
Bidan mempunyai tugas menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan :
1.Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik stadium awal
-Beser putih atau bercampur darah
-Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause
-Terjadi sesak di bagian bawah abdomen
2.Melakukan pemeriksaan sederhana ;
-Pengambilan pap smear
-Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim
3.Merujuk penderita untuk menegakkan diagnisa pasti
Staging (Menentukan stadium kanker)
Stadium I: kanker hanya tumbuh di badan rahim
Stadium II: kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks)
Stadium III: kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga panggul dan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker.
Stadium IV: kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.
Pengobatan
Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita.
Metode pengobatan:
1.Pembedahan
Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tuba falopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisa menyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggal kemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. .
2.Terapi penyinaran (radiasi)
Digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.
Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).
3.Kemoterapi
Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim.
Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringan memiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapi hormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.
Terapi hormonal dilakukan pada:
-penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran
-penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya
-penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh.
Jika kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal, maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin.
Efek samping pengobatan kanker
1.Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasa sangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya yang normal dalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan.Beberapa penderita mengalami mual dan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.
2.Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalami menopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanya lebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul karena menopause alami.
3.Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual. Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam melakukan hubunganseksual
Pencegahan
1.Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara rutin, untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal.
2.Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsi endometrium).
2.5 TUMOR GANAS OVARIUM
Patologi
Pertumbuhan tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.
Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal, entodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.
Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelas ganas (true malignant).
Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial menurut WHO yang dimodifikasi :
1)Tumor Epitelial yang umum : A. Serosa, B. Musinosa, C. Endometroid, D. Clearcell (mesonephroid) : a. Benigna, b. Borderline malignancy, c. Karsinoma, E. Brenner, F. Epitelial campuran, G. Karsinoma tak terdiferensiasi, H. Tumor tak terklasifikasi.
2)Sex-cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca cell : a. Benigna, b. Maligna, B. Androblastoma (sertoli-leydig), C. Gynandroblastoma, D. Tidak terklasifikasi.
3)Tumor-tumor lipid cell.
4)Tumor-tumor Germ-cell : A. Disgerminoma, B. Tumor Sinus Endodermal, C. Karsinoma Embrional, D. Poli-Embrioma, E. Khoriokarsinoma, F. Teratoma : 1. Immatur, 2. Matur (solid atau kistik), 3.monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya).
2.5.1 Tumor-Tumor Epitelial Ovarium
Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.
2.5.2Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord
Diduga berasal dari mesenkhim gonad, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya.
Androblastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalam struktur gonadal laki-laki : 1). Arrhenoblastoma, mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi, 2) Tumor Sertoli cell, adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonad lelaki, 3) Tmor Sel Granulosa, 4) Tumor Sel Theca.
2.5.3Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell tumours)
Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya.
Disgerminoma
Biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarang sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6% dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.
Teratoma
Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid, terdiri atascampuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur). Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.
Tumor sinus endodermal
Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.
Khoriokarsinoma
Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional). Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan sinsio – dan sitotrofoblas tanpa villikhoroalis.
Gonadoblastoma
Tumor yang diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan mengandung khromosom Y. Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk menjadi ganas.
2.5.4Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovarium
Sarkoma Ovarium
Tumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1.Sarkoma teratoid : sering terdiri dari elemen-elemen tanpa diferensi, akan tetapi unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan prognosis jelek.
2.Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis : 1) Stroma-cell sarkoma, dan 2) Leiomiosarkoma. Prognosis umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan.
3.Sarkoma paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor, terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang berproliferasi cepat. Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, tumbuh cepat dan dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah. Penyebaran sel-sel tumor juga cepat secara hematogen.
Karsinoma Ovarium Metastatik
Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalah metastatis dari karsinoma ventrikuli (gaster).
Penyebaran
Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta, mediastinal, dan supraklavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh, terutama paru-paru, hati dan otak.
Penetapan tingkat klinis keganasan
UICC
Kriteria
FIGO
T1
Terbatas pada ovarium
I
TIa
Satu ovarium, tanpa ascites
Ia
TIb
Kedua ovarium, tanpa ascites
Ib
TIc
Satu/ dua ovarium, ada ascites
Ic
T2
Dengan perluasan ke panggul
II
T2a
Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites
IIa
T2b
Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites
IIb
T2c
Jaringan panggul lainnya, dengan ascites
IIc
T3
Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal
III
M1
Penyebaran ke alat-alat jauh
IV
Diagnosis
Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :
a)Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar,
b)Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites
c)Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme, intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.
Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau masa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berharga mengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan selanjutnya.
Terapi Tumor Ganas Ovarium
Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelah yang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uteri). Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanita masih muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma, tumor sel granulosa, dan arrhenoblastoma atau low potential malignancy = bordeline malignancy.
Radioterapi
Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2 (FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.
Khemoterapi
Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganas ovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide, chlorambucil), antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agens lain (seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.
Komplikasi
Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatan lanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.
Second-look laparotomi
Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi atau khemoterapi, lazim dilakukan laparotomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit, hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau perlu dilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.
2.5.5Neoplasma Ovarium yang jarang
Teratoma ovarium (termasuk Tumor sinus Endodermal). Menarik perhatian karena pekanya terhadap khemoterapi dan hubungannya dengan petanda tumor (tumor marker) AFP (Alfa Feto-protein). Petanda tumor ini sangat berguna untuk diagnosis maupun pemantauan (monitoring) dan penanganan/ pengobatan.
Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena mereka dapat menampakkan diri dengan kelainan-kelainan endokrin, dan pengobatannya mungkin akan sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya.
Pengamatan lanjut
Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control) adalah sebagai berikut :
·Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan,
·Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan,
·Kemudian sampai 5 tahun setlah penanganan, setipa 6 bulan,
