CONTOH ASKEB BBL FISIOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

BY.NY W UMUR 5 MENIT

DI RSUD CIAMIS

TAHUN 2011

Tempat pengkajian     : RSUD Ciamis

Tanggal pengkajian     : 05 Mei 2011

Waktu pengkajian       : 04.21 WIB

No RM                        : 232870

Pengkaji                      : Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis

A.   DATA SUBJEKTIF

1.    Identitas

a.    Identitas bayi

Nama bayi             :By.Ny.W

Jenis kelamin        :Perempuan

Tanggal lahir/jam   :05-05-2011 /20.15 WIB

b.    Identitas Orang Tua

nama ibu   : Ny.W

umur          : 20 tahun

pendidikan : SMA

pekerjaan  : Ibu rumah tangga

alamat       : Babakan Rt 02 / Rw 06 Sindangrasa-Ciamis

2.    Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, sebelumnya belum pernah keguguran, umur kehamilan sekarang 8 bulan 2 hari  G₁P₀A₀

HPHT  :02-09-2010

TP        :09-06-2011

Keluhan saat hamil      : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat hamil

Imunisasi  TT               :2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan 8 bulan

Kebiasaan saat hamil  : Ibu mengatakan  biasa mengerjakan  rumah sendiri.

3.    Riwayat penyakit kehamilan

a.    Pendarahan              :Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan    waktu hamil

b.    Preeklamsia             : Tidak pernah

c.    Eklamsia                  :Tidak pernah

d.    Penyakit/kelainan     :Tidak pernah

4.    Riwayat persalinan sekarang

Tempat persalinan         : RSUD Ciamis

Penolong persalinan      : Bidan dan mahasiswa

Jenis persalinan             : spontan

A.     DATA OBJEKTIF

1.    Keadaan umum : baik

Kesadaran          : composmentis

2.    Tanda-tanda vital

P:134 x/menit

R:40 x/menit

S:36,4⁰C

3.    Antropometri

BB :3000 gram

PB: 48 cm

LK: 33 cm

LD: 32 cm

4.    Data penunjang

Tidak dilakukan

5.    Pemeriksaan fisik

Kepala	: terdapat caput suksedaneum, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar.
Mata	: tidak ada tanda-tanda infeksi,konjungtiva kemerahan,sklera tidak ikterik,tidak ada kotoran.
Hidung dan Mulut	: tidak ada kelainan pada hidung dan mulut,tidak ada labioschizis.Refleks rooting baik.Schuking refleks baik
Leher	: tidak ada pembengkakan di daerah leher
Dada	: Bentuk simetris,puting susu simetris tidak ada pengeluaran,suara paru-paru bersih,bunyi jantung murni reguler,Frekuensi 126x/menit.
Ekstremitas atas	: jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap,aktivitas   baik dan refleks baik.
Abdoment	: datar,tidak ada perdarahan talipusat,tidak ada benjolan
Alat kelamin	: Genetalia tidak ada kelainan
Tungkai dan kaki	: keadaan tungkai dan kaki simetris,gerakan normal,jumlah jari kanan dan kiri lengkap.
Anus	: lubang anus ada mekonium (-)tidak ada
Kulit	: Vernik ada,warna kulit kemerahan
Refleks
Moro	: Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam	: Refleks genggam positif ditandai dengan respon bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap Rooting	: Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot tetapi daya hisap masih agak lemah. : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.
Babynski	: Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki

Apgar score

Keadaan bbl                : bayi langsung nangis keras spotan , kulit merah, gerak aktif         

Kriteria	1 menit	5 menit
Denyut jantung	2	2
Usaha nafas	1	2
Tonus otot	2	2
Reflek	1	1
Warna kulit	2	2
Jumlah	8	9

6)  Therapy

-            Vit K 1 mg

B.     ANALISA DATA

By.Ny.W BBL,CB,SMK, Spontan dengan fisiologis

Masalah potensial            : Hipotermia

Kebutuhan Segera           : pencegahan hipotermi dengan cara membungkus bayi dengan kain pernel

D. PENATAKSANAAN

1.    Mengganti kain basah dengan kain kering

2.    Perawatan tali pusat dengan cara membungkus tali pusat dengan kasa steril.

3.    Pemeriksaan fisik

BB     :3000 gram                  LK        : 33 cm

PB     : 48 cm                                    LD       : 32 cm

JK      : Perempuan

4.    Memberitahukan tanda-tanda bahaya BBL pada ibu seperti pendarahan tali pusat, warna kulit kuning, hipotermi, kejang.

5.    Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

6.    Pendokumentasian dengan bentuk SOAP