CONTOH ASKEB INC PATOLOGI ( KALA II LAMA)

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. E UMUR 22 TAHUN G₁P₀A₀  HAMIL 38 MINGGU 3 HARI (HPHT) KALA II LAMA

DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

No. Register/Rekam Medik    : 233085

Tanggal masuk                        : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Tanggal Pengkajian                 : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB

Pengkaji                                  : Ayu Marthasari

Tempat                                    : DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas klien dan suami

Ibu                               : Ny. E                           Suami           :  Tn. A

Umur                           : 22 tahun                       Umur            :  34 tahun

Pendidikan                  : SMP                             Pendidikan   :  SMP

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga      Pekerjaan      :  Buruh

Agama                         : Islam                            Agama          :  Islam

Suku                            : Sunda                           Suku             :  Sunda

Alamat                        : RT/RW 03/07 Panumbangan Ciamis

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, ibu mengeluh mules-mules sejak kemarin taggal 9 mei 2011dan keluar air-air dari tanggal 10 mei 2011 pukul 06.30 WIB,jam 07.00 di lakukan  pemeriksaan dalam oleh bidan pembukaan lengkap dan di pimpin mengedan oleh bidan sejak jam 08.00 tanggal 10 mei 2011.

3. Riwayat perkawinan

Kawin umur    : 21 tahun

Suami umur     : 23 tahun

Lamanya         : 1 tahun

4. Riwayat  menstruasi

Menarche umur  : 13 tahun

Siklus                 : 28 hari

Lamanya            : 6-7 hari

Sifat darah cair  : cair

Teratur/tidak      : teratur

Dysmenorhoe    : tidak ada

Bau                    : Khas

5. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT                : 13-08-2010                                       

TP                      : 20-05-2011

Umur kehamilan: 9 bulan

ANC                  : teratur

Sejak hamil        : 3 bulan

Pergerakan janin pertama kali    : 5 bulan

Frekuensi                                   : lebih dari 15 kali dalam 24 jam

Imunisasi TT                              : 1 kali pada usia kehamilan 5 bulan

Obat-obatan yang di minum      : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-      obatan kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.

Jamu yang di minum                 : Ibu mengtakan  tidak pernah minum jamu

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini anak pertamanya.

7. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya seperti kista ovarium, kanker serviks, myoma uteri dll.

8. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi metode apapun

9. Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan takut dan cemas dengan kehamilan pertamanya. Ibu terlihat gelisah. Keluarga memberi dukungan kepada ibu. Dan yang mengambil segala keputusan adalah suami.

10. Riwayat Kesehatan

Dahulu      :	ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit berat apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.
Sekarang   :	ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit berat apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.
Keluarga   :	ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai  penyakit keturunan maupun menular seperti hypertensi, jantung, asma, DM, IMS dll.

11. Pola Kebiasaan sehari- hari

Nutrisi	ibu mengatakan biasa makan 2 x dalam sehari dengan porsi sedang, ibu tidak suka makan sayur-sayuran dan kurang mengkonsumsi susu, ibu biasa minum 5-6 gelas/ hari.
Eliminasi	ibu mengatakan biasa BAB 1 x sehari dan BAK 4-5 x sehari, tidak ada keluhan.
Personal hygiene	ibu mengatakan biasa mandi 2 x sehari dan menggosok  gigi setiap mandi serta mengganti pakaian dalam sehabis mandi tetapi selama ibu di rumah sakit ibu hanya di washlap karena dianjurkan untuk bedrest.
Istirahat dan tidur	ibu mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam dan tidur siang kadang- kadang.
Aktivitas	ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya adalah sebagai ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri.
Hubungan seksual	ibu mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual semenjak umur kehamilan 6 bulan.

12. Perilaku Kesehatan

- Obat-obatan yang di minum: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-      obatan kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.

- Jamu yang di minum       : Ibu mengtakan  tidak pernah minum jamu

A.    DATA OBJEKTIF

a.       Pemeriksaan Umum

Keadaan umum     : sakit sedang

Kesadaran                         : composmentis

b.      Tanda-tanda vital

TD                         : 90/80 mmhg

Pernapasan            : 23x/menit

Nadi                      : 84 x/menit

Suhu                      : 36⁰ C

c.       Antropometri

d.      BB terakhir                       : 67 kg

e.       BB sebelum hamil : 51 kg

f.       Kenaikan BB        :16 kg

g.      Pemeriksaan fisik

1.	Kepala                     :	Kulit kepala  bersih, tidak berketombe, rambut tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan.
2.	Muka                         :	Bentuk simetris, tidak terdapat chloasma gravidarum.
3.	Mata                          :	Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak mengalami gangguan fungsi penglihatan.
4.	Hidung                      :	Simetris, tidak ada pengeluaran sekret, tidak terdapat polip, tidak ada gangguan fungsi penciuman .
5.	Telinga                       :	Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik.
6.	Mulut                         :	Lembab, warna merah muda, tidak ada stomatisis.
7.	Gigi                           :	Tidak berlubang dan tidak ada caries dentis.
8.	Leher                         :	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe serta tidak ada pembesaran vena jugularis.
9.	Dada                          :	Mamae simetris, puting susu menonjol, bersih, aerola mamae mengalami hiperpigmentasi dan colostrum sudah keluar.
10.	Abdomen
	- inspeksi                   :	Tidak ada luka bekas operasi, Membesar sesuai dengan usia kehamilan, simetris, ada striae gravidarum.
	- Palpasi
	Leopold I                  :	Di bagian fundus teraba kurang bulat, lunak tidak melenting, TFU 34 cm,3 jari di di bawah px.
	Leopold I                  :	Sebelah kiri teraba panjang mendatar seperti ada tahanan, dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil dan tidak rata(ekstremitas)
	Leopold III               : Leopold IV               :	Di bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting, bagian bawah sudah masuk PAP. Divergen Penurunan kepala 3/5
	TFU                           :	34 cm
	TBJ                            :	3105 – 3565 gram
	His                             :	4 x 10’ x >40”
	- Auskultasi                DJJ                            :	138 x/menit
11.	Ekstrimitas atas         :	Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris, tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap.
12.	Ekstrimitas bawah   : Perkusi                    :	Tidak ada oedema/varises, bentuk simetris, tidak ada gangguan fungsi, jari lengkap Reflek pattela kanan kiri (+)/(+)
13.	Genetalia                   :	Tidak oedema/varises, perineum tidak ada bekas luka - Pemeriksaan dalam Vulva/Vagina    : tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak varises, ada pengeluaran blood slym Portio                : tidak teraba Pembukaan        : lengkap Ketuban            : (-)tidak ada Presentasi          : Kepala Penurunan       : Hodge II, Ubun-ubun kecil kanan melintang, sisa cairan ketuban jernih.
14.	Anus                          :	Tidak ada haemoroid

h.      Pemeriksaan penunjang

-

i.        Therapy

Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit

Cefotaxime 1mg IV bolus

C.                ANALISA

1.      Diagnosa

Ny. E umur 22 tahun G₁P₀A₀ Usia kehamilan 38 minggu 3 hari (HPHT) Infartu Kala II lama

2.      Masalah potensial :

gawat janin

3.      Kebutuhan segera :

Episiotomi untuk segera mengeluarkan janin, Kolaborasi dangan dr. Sp.OG

D.                PENATALAKSANAAN

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.→ Ibu mengerti atas penjelasan yang telah disampaikan.

2.      Mengobservasi keadaan umum, TTV, HIS, BJF. → hasil terlampir

3.      Observasi tetesan infus. → Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit

4.      Memposisikan ibu senyaman mungkin untuk mengedan→ ibu memilih posisi litotomi

5.      Jam 10.40 WIB, kolaborasi dengan dr. Sp.OG

Advis :

-          Cefotaxime 3x1mg IV selang

-          RL 500ml di tambah oksitosin 1 ampul 20 tetes/menit

6.      Memimpin ibu mengedan yang baik ketika ada his kuat dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his

7.      Memastikan kandung kemih kosong→ kandung kemih kosong

8.      Mengganti kain ibu yang basah dengan kain kering

9.      Memberi dorongan semangat kepada ibu→ibu terlihat tetap semangat

10.  Menganjurkan anggota keluarga menemani ibu selama proses persalinan

CATATAN PERKEMBANGAN

No.	Tanggal/Jam	SOAP
1.	10 mei 2011 Jam 11.05 WIB	Dilakukan episiotomi atas indikasi kala II lama dan perineum ibu tidak elastis.
	Jam 11.07 WIB	Cek BJF 138 x/menit, His (+) 4 x 10’ >40”
	Jam 11.10 WIB	S : O : A : P :	Ibu mengatakan tidak kuat ingin mengedan terus menerus dan mules nya semakin sering. Keadaan Umum            : baik Kesadaran                     : composmentis Keadaan emosional       : stabil TD                                 : 90/80 R                                   : 23x/menit S                                    : 36 7 0C vulva membuka dan perineum mulai menonjol, diameter kepala bayi 5-6 cm tampak di introitus vagina. Pemeriksaan dalam : Vulva/Vagina    : terlihat pengeluaran cairan jernih, tidak ada kelainan, tidak oedema, tidak varises. Portio            : tidak teraba Pembukaan   : lengkap Ketuban        : (-) Presentasi     : Kepala Penurunan         : Hodge IV, ubun-ubun kecil didepan, sisa cairan ketuban jernih. G1P0A0 Hamil 38 minggu 3 hari infartu kala II lama Masalah potensial         : gawat janin Kebutuhan segera         : 1.      Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan. 2.      Memberitahu suami dan keluarga agar mendampingi ibu selama proses kelahiran untuk memberi dukungan. → suami bersedia mendampingi ibu selama proses persalinan. 3.      Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman selama proses persalinan → ibu nyaman dengan posisi miring kiri dan berbaring ketika ada mules. 4.      Memimpin ibu meneran ketika ada his dan istirahat ketika tidak ada his. → ibu mengerti dan bisa mengikuti apa yang diperintahkan oleh petugas kesehatan saat memimpin meneran. 5.      Memberikan dukungan dan pujian sehingga ibu semangat menghadapi persalinan. 6.      Bayi lahir spontan jam 11.15, bayi tidak langsung menangis kurang kuat, reflek (+) agak lemah, warna agak kebiruan, berjenis kelamin laki-laki. 7.      Meletakan bayi di perut ibu, mengeringkan, mengganti kain dengan yang bersih dan hangat, Mengklem tali pusat dan memotongnya,  melakukan penghisapan lendir dan rangsangan traktil dan bayi menangis kuat. 8.      Mengatur posisi yang nyaman untuk ibu
	Jam 11.17 WIB Jam 11.20 WIB Jam 12.30 WIB Jam 12.45 WIB	S : O : A : P :	Ibu mengatakan perutnya terasa mules. Dan ibu merasa senang atas kelahiran bayinya. Keadaan umum          : sakit sedang Kesadaran                    : composmentis Tanda-tanda vital TD         : 100/70 mmHg                       RR        : 20 x/menit Nadi      : 84 x/menit                             Suhu      : 36,2 0C   Palpasi : tidak teraba bayi kedua Vulva vagina tampak tali pusat di klem, perdarahan (+) sedikit. P1A0  inpartu kala III fisiologis Masalah potensial : retensio plasenta Kebutuhan segera : penanganan manajemen aktif kala III 1.      Memberitahu kepada ibu bahwa plasentanya belum lahir → Ibu mengerti atas penjelasan yang telah diberikan. 2.      Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal dan memastikan kandung kemih kosong. 3.      Melakukan penatalaksanaan aktif kala III yang meliputi: a.       Memberikan suntikan oksitosin 10 iu IM, sebelumnya ibu diberi tahu. b.      Melakukan penegangan tali pusat terkendali, dan mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu : -          Semburan darah tiba-tiba -          Tali pusat memanjang -          Uterus membundar 4.      Plasenta lahir spontan, melakukan massage uterus ± 15 detik, kontraksi uterus baik, TFU sepusat, pengeluaran darah ± 200 cc , dilakukan pengecekan plasenta → plasenta utuh 5.      Melakukan pengecekan laserasi jalan lahir → terdapat rupture perineum derajat 2 Perineum ruptur derajat 2, dilakukan hecting jahitan jelujur 5. Ibu telah dapat induksin 1 UI drip  Dilakukan Skin test Cefotaxime Hasil (-) di berika Cefotaxime 1mg IV selang TD         : 110/70 mmhg P            : 83 x/mnt R           :24x/mnt S            : 36 0C Kontraksi uterus baik
	Jam 12.45 WIB	S : O : A : P :	ibu mengatakan merasa lega setelah proses persalinan walaupun badanya masih lemas. Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran                    : composmentis Tanda-tanda vital TD         : 90/70 mmHg                         R           : 20 x/menit Nadi      : 80 x/menit                             Suhu      : 37 0C   Pemeriksaan fisik Konjungtiva merah muda, ASI (+), TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam (+) sedikit P1A0 Kala IV fisiologis Masalah potensial : Perdarahan Kebutuhan segera :  Observasi -          Menjelaskan  hasil pemeriksaan pada ibu. → ibu dan keluarga  mengerti akan penjelasan yang telah disampaikan. -          Membimbing ibu dan keluarga untuk memeriksa dan merasakan kontraksi uterus yang baik seperti terasa ada benjolan bulat keras di bagian perut. → ibu dan keluarga mengerti dan melaksanakannya. -          Memberitahu ibu dan keluarga tatacara perawatan bayi baru lahir dan Tanda-tanda kemungkinan bahaya pada BBL,dan tanda-tanda bahanya pada ibu nifas. → ibu dan keluarga mengerti dan melaksanakannya. -          Menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan minum adekuat → Ibu melaksanakannya -          Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygiene dan mengajarkan cara perawatan pada alat ginetalianya terutama pada perawatan luka cara cebok yang benar. → ibu mengerti dan melaksanakannya. -          Menganjurkan ibu untuk Mobilisasi dini seperti miring kiri dan miring kanan. Observasi proses involusi (TFU, Kontraksi Uterus, Perdarahan pervaginam) Hasil terlampir Dilembar Observasi

1.      Pemantauan kala IV

Jam ke	Waktu	Tekanan darah	Nadi	Suhu	TFU	Kontraksi	Kandung kemih	Perdarahan
1. 2.	12.45 12.50 13.05 13.35 14.05 15.35	120/70 120/70 110/70 110/70 110/70 110/70	80 76 76 76 80 84	36,5 36,2	1 Jari bawah pusat 1 Jari bawah pusat 1 Jari bawah pusat 1 Jari bawah pusat 1 Jari bawah pusat 2 Jari bawah pusat	Baik Baik Baik Baik Baik Baik	Tidak penuh Tidak penuh Penuh Tidak penuh Tidak penuh Tidak penuh	Normal Normal Normal Normal     Normal Normal