CONTOH ASKEB BBL PATOLOGI DENGAN CAPUT SUKSEDANEUM

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

PADA BY.NY.E UMUR 5 MENIT LAHIR SPONTAN DENGAN CAPUT SUKSEDANEUM

DI RUANG IGD KEBIDANAN

RSUD CIAMIS

TAHUN 2011

Tanggal pengkajian              : 10 Mei 2011

Waktu                                    : 11.20 WIB

Tempat                                   : IGD KEBIDANAN RSUD CIAMIS

Pengkaji                                 : Ayu Marthasari

A. DATA SUBJEKTIF

No. Register/Rekam Medik    : 233085

Tanggal Pengkajian                 : 10 Mei 2011 jam 11.20 WIB

Pengkaji                                  : Ayu Marthasari

Tempat                                    : DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas klien dan suami

Ibu                               : Ny. E                           Suami           :  Tn. A

Umur                           : 22 tahun                       Umur            :  34 tahun

Pendidikan                  : SMP                             Pendidikan   :  SMP

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga      Pekerjaan      :  Buruh

Agama                         : Islam                            Agama          :  Islam

Suku                            : Sunda                           Suku             :  Sunda

Alamat                        : RT/RW 03/07 Panumbangan Ciamis

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu	: ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit berat apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.
Keluarga	: ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai  penyakit keturunan maupun menular seperti hypertensi, jantung, asma, DM, IMS dll.

3.      Riwayat kehamilan ibu

G1P0A0
Umur Kehamilan	: 38 minggu 3 hari (HPHT)
Keluhan	: tidak ada
Imunisasi TT	: Ibu mendapat imunisasi TT 1 x pada usia kehamilan 7 bulan.
Riwayat ANC	: Ibu biasa memeriksakan kehamilannnya ke bidan secara teratur,dan ibu telah mendapatkan tablet Fe.
Pergerakan janin	: ± 20 kali dalam 24jam

4.      Riwayat persalinan Ibu

Jenis persalinan           : Spontan normal

Penolong                     : bidan

Tempat                        : IGD

Komplikasi                  : kala II lama

Warna ketuban            : Jernih

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Presentasi bayi            : kepala

Keadaan Waktu lahir : tidak menangis spontan

Tali pusat                     : normal

5.      Keadaan bayi Baru Lahir

- Resusuitasi                : di lakukan penghisapan lendir dan rangsangan tratil

- Obat-onbatan            : Neo-k 0,5 cc ,genta TM 1 tetes

- pemberian O2           : tidak terpasang

- Keadaan Umum        : baik

Pernapasan                  :44       x/menit

Nadi                            :110     x/menit

Warna Kulit                : agak kebiruan

6.      Intake Cairan              : -

7.      Riwayat Eliminasi

 BAK sudah

 BAB sudah

B. DATA OBJEKTIF

1)         Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum       : baik

Kesadaran                 : Composmentis

2)         TTV

P                               : 50 x/menit

S                               : 36,4 °C

R                              : 110 x/menit

3)       

Warna kulit              : kebiruan di bagian ekstremitas bawah

Tonus otot               : baik , Pergerakan baik

Menangis                  : tidak menangis spontan

4)      Antropometri

BB/PB                      : 3200 gr/48 cm

LK/LD/LILA           : 33/32/9 cm

5)      pemeriksaan Fisik

Kepala	: terdapat caput suksedaneum, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar.
Mata	: tidak ada tanda-tanda infeksi,konjungtiva kemerahan,sklera tidak ikterik,tidak ada kotoran.
Hidung dan Mulut	: tidak ada kelainan pada hidung dan mulut,tidak ada labioschizis.Refleks rooting baik.Schuking refleks baik
Leher	: tidak ada pembengkakan di daerah leher
Dada	: Bentuk simetris,puting susu simetris tidak ada pengeluaran,suara paru-paru bersih,bunyi jantung murni reguler,Frekuensi 126x/menit.
Ekstremitas atas	: jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap,aktivitas baik dan refleks baik.
Abdoment	: datar,tidak ada perdarahan talipusat,tidak ada benjolan
Alat kelamin	: Genetalia tidak ada kelainan
Tungkai dan kaki	: keadaan tungkai dan kaki simetris,gerakan normal,jumlah jari kanan dan kiri lengkap.
Anus	: lubang anus ada mekonium (-)tidak ada
Kulit	: Vernik ada,warna kulit kemerahan
Refleks
Moro	: Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)
Menggenggam	: Refleks genggam positif ditandai dengan respon bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.
Menghisap Rooting	: Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot tetapi daya hisap masih agak lemah. : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.
Babynski	: Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki

Apgar score

Keadaan bbl                :bayi langsung nangis keras spotan , kulit merah, gerak aktif            

Kriteria	1 menit	5 menit
Denyut jantung	2	2
Usaha nafas	1	2
Tonus otot	2	2
Reflek	1	1
Warna kulit	1	2
Jumlah	7	9

6)  Therapy

-            Neo-k 0,5 cc

-            Genta TM 1 tetes

7)  Pemeriksaan penunjang

A.    ANALISA DATA

BY.NY.E umur 5 menit lahir spontan dengan Caput Suksedaneum

Masalah potensial        : pemeluasan caput karena tekanannya meninggi dan cairan serebrospinalis meningkat keluar.

Kebutuhan                  : observasi perkembangan Caput suksedaneum

B.     PENATALAKSANAAN

1.      Mempertahankan kehangatan tubuh bayi, Membersihkan jalan nafas bayi dengan cara kepala bayi semiekstensikan dari badan bayi agar jalan nafas bayi bisa terbuka lebar kemudian bersihkan wajah dan badan bayi dengan kain kering dan lembut dan lakukan penghisapan lendir dari hidung dan mulut menggunakan suction

2.      Mengikat talipusat dengan benang steril dan membungkusnya dengan kasa kering dan steril

3.      Menimbang Berat badan BB 3200gr ,mengukur panjang badan PB 48cm ,lingkar kepala 33cm,lingkar dada 32cm dan lingkar lengan atas 9cm.

4.      Memberikan vitaminn K (neo-K) 0,5 cc di paha bagian kiri atas , tetes mata Gentamisin

5.      Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi serta nilai afgar bayi

Keadaan umum bayi baik

Suhu 35,5 derajat celsius,Respirasi : 32x/menit , Bunyi jantung anak ; 126x/menit ,warna kulit bayi merah muda,tonus otot baik bayi berkegak aktif,bayi menangis spontan.

6.      Membungkus bayi dengan baju dan kain yang kering dan hangat

7.      Memasukan bayi ke incubator

8.      Memberitahukan tanda-tanda bahaya BBL pada ibu seperti pendarahan tali pusat, warna kulit kuning, hipotermi, kejang.

9.      Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bayi bahwa bayi mereka mengalami caput suksedanum dan menyuruh mereka jangan khawatir karena dalam beberapa hari caput itu akan hilang dengan sendirinya.

10.  Menyuruh keluarga atau bayi untuk sementara jangan terlalu sering mengangkat bayi agar benjolan tidak meluas karena tekanannya meninggi dan cairan serebrospinalis meningkat keluar.

11.  Mengobservasi pemulihan caput di kepala bayi

12.  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

13.  Pendokumentasian dengan bentuk SOAP