ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI
NY. W UMUR 20 TAHUN G1P0A0 HAMIL ATERM
DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RSUD CIAMIS
TAHUN 2011
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2011
Tempat Pengkajian : Ruang Delima (VK)
Waktu Pengkajian :17.30 WIB
No RM : 232870
Pengkaji :Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny.W Tn.T
Umur : 20 tahun 35 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat :Babakan-Sindangrasa Rt/Rw 02/06 Ciamis
2. Alasan Kunjungan
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengeluh keluar air-air sejak jam 12.00 WIB (tgl o5 Mei 2011), dan ibu merasa mules sejak jam 13.00 WIB (tgl 05 Mei 2011), dan keluar lendir bercampur darah jam 15.00 WIB (tgl 05 Mei 2011).
4. Riwayat Perkawinan
Kawin umur : 18 tahun
Suami umur : 24 tahun
Lamanya : 2 tahun
5. Riwayat menstruasi
Menarche umur : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6-7 hari
Sifat darah cair : cair
Teratur/tidak : teratur
Dysmenorhoe : tidak ada
Bau : Khas
6. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 02-09-2010
TP : 09-06-2011
Umur kehamilan: 8 bulan 2 hari
ANC : teratur
Sejak hamil : 3 bulan
Pergerakan janin pertama kali : 4 bulan
Frekuensi : lebih dari 15 kali dalam 24 jam
Imunisasi TT : 2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan pada usia kehamilan 8 bulan
Obat-obatan yang di minum : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.
Jamu yang di minum : Ibu mengtakan tidak pernah minum jamu
7. Kebiasaan sehari-hari
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-miuman keras, jamu-jamuan, dan obat-obatan kecuali dari bidan.
a. Pola Nutrisi
Makan : Ibu mengatakan biasa makan 3x sehari dengan porsi sedang
Minum : Ibu mengatakan biasa minum +5-6x sehari
b. Pola Eliminasi
BAB : 1x sehari
BAK : 4-5x sehari
c. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan kegiatan sehari-hari membersihkan rumah dan mengurus suami
Istirahat : Tidur malam + 6 jam / hari dan tidur siang + 2 jam / hari
d. Seksualitas
Ibu mengatakan biasa melakukan hubungan seksual 1x dalam seminggu
e. Personal Hygiens
Ibu mengatakan biasa mandi 2x sehari dan ganti pakaian setelah mandi.
Cebok setelah BAB dann BAK.
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
-
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum hamil pernah menggunakan KB pil selama + 1 bulan, ibu berhenti dengan alasan sering lupa, kemudian ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik 1 bulan selama3 bulan, dan berhenti dengan alasan ingin mempunyai anak.
10. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti DM, jantung, hipertensi, TB Paru, penyakit keturunan dan menular.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosianal : stabil
2. Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmhg R : 23x/menit
N : 82x/menit S : 36,80C
3. Antropometri
BB sekarang : 71 kg
BB sebelum Hamil : 57 kg
Kenaikan BB : 14 kg
TB : 153 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada benjolan, rambut bersih,tidak rontok, dan tidak adaketombe.
b. Muka : Tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
c. Mata : Conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
d. Hidung : Simtris, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, bersih, bibir tidak pucat, tidak ada caries dentist, gusi merah muda.
f. Telinga : Simetris, pendengaran baik+/+, tidak ada pengeluaran sekret-/-
g. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan KGB
h. Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada
i. Payudara : Simetris,puting menonjol+/+, colostrum+/+, areola menghitam+/+, tidak ada nyeri tekan-/-, tidak ada benjolan-/-
j. Abdomen : Membesar sesuai masa kehamilan, ada striae gravidarum, tidak ada bekas operasi
Leopold I : Bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
TFU 3 jari dibawah px (MD=30 cm)
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang seperti papan ( puka), bagian.
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil (ektermitas).
DJJ = 140x/menit
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras melenting (kepala)
Sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, penurunan kepala Hodge I
His : 2x10’x 37”
TBJ : 2.945 gram
k. Punggung : Tidak ada kelainan, tidak ada spina bifida
l. Genetalia : Tidak ada varices, tidak oedema, tidak ada kelainan, tidak ada luka, tidak ada pengeluaran kelenjar bartholini.
Pemeriksaan Dalam :
Vagina/uretra : t.a.k
Portio : tebal, lembek
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : negatif (-)
Presentasi : Kepala
Penurunan kepala : di Hodge 1
m. Anus : Tidak haemoroid
n. Ekstremitas
Atas : Tidak oedema -/-, gerak bebas +/+, tidak ada kekakuan sendi-/-
Bawah : Tidak oedema -/-, gerak bebas +/+, tidak ada kelainan otot sendi -/-, reflek patella +/+
5. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 9,8 gr/dl
Golongan Darah : O
Leukosit : 10,7
Trombosit : 359
C. ANALISA DATA
G1P0A0 hamil aterm infartu kala I fase aktif, presentasi kepala, janin hidup tunggal intra uterin dengan dengan KPD.
Kebutuhan segera : Observasi kemajuan persaalinan
Kolaborasi dengan dr.Sp.OG
Masalah potensial
- pada janin : asfiksia dan infeksi neonatorum
- Pada ibu : infeksi
A. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluargannya. Dan ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
TD :110/70 mmhg R : 23x/menit
N : 82x/menit S : 36,80C
Ketuban : negatif DJJ : 140x/menit
Pembukaan : 4 cm
Presentasi : kepala
2. Kolaborasi dengan dr. Suswadi, Sp.OG
3. Kolaborasi dengan laboratorium.
4. Memberitahukan tanda-tanda bahaya kehamilan.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
8. Memberitahukan ibu untuk segera mempersiapkan keperluan persalinan seperti materi/keuangan, perlengkapan bayi, dll.
9. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir bercampur darah, ibu ingin BAB.
10. Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAB dan BAK.
11. Memotivasi ibu agar miring kiri.
12. Memberitahu ibu agar tidak mengedan.
13. Memberikan motivasi pada ibu.
14. Mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi dan memberikan dukungan pada ibu.
15. Mengobservasi kemajuan persalinan
Waktu
|
His
|
DJJ
|
Nadi
|
TD
|
S
|
Kemajuan persalianan
|
18.00
|
4x10’x45”
|
142x/’
|
80x/’
|
-
|
-
|
-
|
18.30
|
4x10’x45”
|
142x/’
|
80x/’
|
-
|
-
|
-
|
19.00
|
4x10’x43”
|
143x/’
|
78x/’
|
-
|
-
|
-
|
19.30
|
4x10’x47”
|
143x/’
|
80x/’
|
110/70
|
36,80C
|
Vagina : t.a.k
Uretra : t.a.k
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : negatif
Presentasi : kepala
Penurunan kepala : di H III
|
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS
NY. W UMUR 20 TAHUN G1P0A0 HAMIL ATERM
INPARTU KALA II DENGAN KPD
DI RUANG DELIMA (VK)
RSUD CIAMIS
TAHUN 2011
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2011
Tempat Pengkajian : Ruang Delima (VK)
Waktu Pengkajian : 20.15 WIB
NO. RM : 232870
Pengkaji : Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis
A. DATA SUBJEKTIF
. Ibu mengatakan ingin BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,80 C
2. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : kandung kemih kosong
Tidak ada bekas operasi
b. Anogenital : dorongan meneran kuat
Ada tekanan anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
Bloodslym bertambah banyak
Terlihat kepala di introitus vagina
c. Vagina Toucher
Vulva/vagina : T.a.k
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-)tidak teraba selaput ketuban
Presentasi : Kepala
Penurunan kepala : hidge
Sisa cairan ketuban : jernih
C. ANALISA DATA
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II fase aktif, presentasi kepala, janin hidup tunggal intrauterine dengan KPD.
Kebutuhan segera : pertolongan persalinan yang aman sesuai dengan prosedur.
Masalah potensial
Asfiksia dan infeksi neonatorum
Kebutuhan segera
pencegahan infeksi, penanganan BBL
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu dan janin
TD : 110/70 mmHg
N : 82x/menit
R : 23x/menit
S : 36,80C
Pembukaan : lengkap
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada saat proses persalinan berlagsung.
3. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan.
4. Mempersiapkan alat-alat persalinan da memakai alat perlindungan diri.
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik.
6. Persiapan penolong dengan melakukan pertolongan sesuai dengan asuhan persalinan normal.
7. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm lakukan penahanan perineum dengan tangan kanan dan tangan kiri menahan kepala bayi secara perlahan-lahan.
8. Setelah kepala lahir tunggu putaran paksi luar.
9. Lakukan biparietal pada saat kepala sudah lahir.
10. Lakukan sangga susur.
11. Jam 20.15 WIB, bayi lahir spontan hidup, bayi menangis kuat, kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan, BB 3000 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm.
12. Meletakan bayi di perut ibu, bersihkan badan bayi, bersihkan jalan nafas bayi dengan suction.
13. Menyuntikan oksitosin 1 amp di paha bagian luar sebelah kiri ibu.
14. Mengklem tali pusat dan memotongnya.
15. Bayi di IMD ke ibunya dan menyuntikan vit K 1 mg secara IM di paha luar sebelah kiri bayi.
.
Pengkajian kala III
Tanggal pengkajian : 11 Desember 2010
Waktu pengkajian :04.40 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lemas dan sedikit mules
B. DATA OJEKTIF
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : composmentis
2. Tanda_tanda vital
TD : 100/70 mmhg R :22 x/menit
N :78 x/menit S : 36,80C
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen :
· kontraks uterus baik,keras
· kandung kemih kosong
· tidak ada janin kedua
b. Anogenital :
· Tampak tali pusat di vulva
· perdarahan pervaginam +200 cc
· perineum ruptur derajat I
C. ANALISA DATA
Ny.W 20 tahun P1A0 kala III fisiologis
Masalah potensial : retensio Plasenta
Kebutuhan segera : manajemen aktif Kala III
D.PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
3. Memberitahu ibu agar tidak mengedan
4. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorso kranial.
5. Tunggu adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti ada semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, fundus membundar.
6. Pukul 20.20 WIB plasenta lahir spontan lengkap, letak plasenta...............
7. Lakukan masase uterus selama 15 detik
8. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus,tujuan serta manfaatnya
Pengkajian kala 1V
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2011
Waktu pengkajian : 21.20 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih sedikit mules
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 36,8oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen : Kandung kemih kosong
Kontraksi uterus keras
TFU 2 jari dibawah pusat
b. Anogenital: v/v : t.a.k
Perdarahan pervaginam + 30 cc
C. ANALISA DATA
Ny W 20 Tahun P1A0 kala IV fisiologis
Masalah Potensial : perdarahan
Kebutuhan segera : observasi 2 jam Post Partum
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan ibu
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit
R : 22x/menit
S : 36,8oC
TFU :2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus baik
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik
3. Observasi tanda-tanda vital,kontraksi uterus,pengeluaran pervaginam setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua selama 2 jam
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, minum dan mengkonsumsi maknan yang bergizi
5. Memotivasi ibu agar menjaga kebersihan diri, perawatan payudara
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya setelah persalinan seperti perdarahan banyak, bendungan ASI . apabila ibu merasaakan tanda-tanda bahaya tersebut segera hubungi tenaga kesehatan.
7. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
8. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang telah tersedia
9. Membersihkan ibu dari lendir dan darah, kemudian mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih dan kering dan memastikan ibu merasa nyaman
10. Merendam sarung tangan daam larutan klorin 0,5% selam 10 menit
11. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir keudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih
12. Memeriksa tekanan darah.
13. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat guna memulihkan kembali kondisinya setelah melahirkan.
14. Membuat pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS
BY.NY W UMUR 5 MENIT
DI RSUD CIAMIS
TAHUN 2011
Tempat pengkajian : RSUD Ciamis
Tanggal pengkajian : 05 Mei 2011
Waktu pengkajian : 04.21 WIB
No RM : 232870
Pengkaji : Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas bayi
Nama bayi :By.Ny.W
Jenis kelamin :Perempuan
Tanggal lahir/jam :05-05-2011 /20.15 WIB
b. Identitas Orang Tua
nama ibu : Ny.W
umur : 20 tahun
pendidikan : SMA
pekerjaan : Ibu rumah tangga
alamat : Babakan Rt 02 / Rw 06 Sindangrasa-Ciamis
2. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, sebelumnya belum pernah keguguran, umur kehamilan sekarang 8 bulan 2 hari G1P0A0
HPHT :02-09-2010
TP :09-06-2011
Keluhan saat hamil : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat hamil
Imunisasi TT :2 kali pada usia kehamilan 4 bulan dan 8 bulan
Kebiasaan saat hamil : Ibu mengatakan biasa mengerjakan rumah sendiri.
3. Riwayat penyakit kehamilan
a. Pendarahan :Ibu mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan waktu hamil
b. Preeklamsia : Tidak pernah
c. Eklamsia :Tidak pernah
d. Penyakit/kelainan :Tidak pernah
4. Riwayat persalinan sekarang
Tempat persalinan : RSUD Ciamis
Penolong persalinan : Bidan dan mahasiswa
Jenis persalinan : spontan
A. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
P:134 x/menit
R:40 x/menit
S:36,40C
3. Antropometri
BB :3000 gram
PB: 48 cm
LK: 33 cm
LD: 32 cm
4. Data penunjang
Tidak dilakukan
5. Pemeriksaan fisik
Kepala
|
: terdapat caput suksedaneum, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar.
|
Mata
|
: tidak ada tanda-tanda infeksi,konjungtiva kemerahan,sklera tidak ikterik,tidak ada kotoran.
|
Hidung dan Mulut
|
: tidak ada kelainan pada hidung dan mulut,tidak ada labioschizis.Refleks rooting baik.Schuking refleks baik
|
Leher
|
: tidak ada pembengkakan di daerah leher
|
Dada
|
: Bentuk simetris,puting susu simetris tidak ada pengeluaran,suara paru-paru bersih,bunyi jantung murni reguler,Frekuensi 126x/menit.
|
Ekstremitas atas
|
: jumlah jari tangan kanan dan kiri lengkap,aktivitas baik dan refleks baik.
|
Abdoment
|
: datar,tidak ada perdarahan talipusat,tidak ada benjolan
|
Alat kelamin
|
: Genetalia tidak ada kelainan
|
Tungkai dan kaki
|
: keadaan tungkai dan kaki simetris,gerakan normal,jumlah jari kanan dan kiri lengkap.
|
Anus
|
: lubang anus ada mekonium (-)tidak ada
|
Kulit
|
: Vernik ada,warna kulit kemerahan
|
Refleks
| |
Moro
|
: Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba
dengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon) |
Menggenggam
|
: Refleks genggam positif ditandai dengan respon
bayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah. |
Menghisap
Rooting
|
: Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dot
tetapi daya hisap masih agak lemah. : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut. |
Babynski
|
: Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki
|
Apgar score
Keadaan bbl : bayi langsung nangis keras spotan , kulit merah, gerak aktif
Kriteria
|
1 menit
|
5 menit
|
Denyut jantung
|
2
|
2
|
Usaha nafas
|
1
|
2
|
Tonus otot
|
2
|
2
|
Reflek
|
1
|
1
|
Warna kulit
|
2
|
2
|
Jumlah
|
8
|
9
|
6) Therapy
- Vit K 1 mg
B. ANALISA DATA
By.Ny.W BBL,CB,SMK, Spontan dengan fisiologis
Masalah potensial : Hipotermia
Kebutuhan Segera : pencegahan hipotermi dengan cara membungkus bayi dengan kain pernel
D. PENATAKSANAAN
1. Mengganti kain basah dengan kain kering
2. Perawatan tali pusat dengan cara membungkus tali pusat dengan kasa steril.
3. Pemeriksaan fisik
BB :3000 gram LK : 33 cm
PB : 48 cm LD : 32 cm
JK : Perempuan
4. Memberitahukan tanda-tanda bahaya BBL pada ibu seperti pendarahan tali pusat, warna kulit kuning, hipotermi, kejang.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
6. Pendokumentasian dengan bentuk SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS
NY. W 20 TAHUN P1A0 5 JAM POST PARTUM DENGAN NIFAS FISIOLOGIS
DI RSUD CIAMIS
TAHUN 2011
Tanggal Pengkajian : 05 Mei 2011
Tempat Pengkajian : Ruang Delima (VK)
Waktu Pengkajian : 01.15 WIB
No. RM : 232870
Pengkaji : Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Ciamis
A. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg BB sebelum hamil : 47 kg
N : 78 x/ menit BB setelah hamill : 57 kg
R : 22x/menit TB : 153 cm
S : 36,5 ˚ C
3. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut warna hitam dan bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe.
b) Muka : Tidak oedema, tidak ada cloasmagravidarum
c) Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
d) Hidung : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran secret atau lendir
e) Mulut : Bibir lembab tidak pucat, warna kemerahan, tidak ada stomatitis, gigi bersih dan tidak ada caries dentist
f) Telinga : Telinga simetris, tidak ada benjolan-/-, tidak ada nyeri tekan-/-, telinga simetris, tidak ada benjolan-/-, tidak ada nyeri tekan-/-, fungsi pendengaran baik+/+, tidak ada pengeluaran secret atau cairan-/-
g) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, KGB.
h) Dada : Simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada wheezing dan ronchi
i) Payudara : Simetris, putting susu menonjol+/+, pengeluaran colostrum+/+, aerola menghitam+/+, tidak ada benjolan_/_, tidak ada nyeri tekan_/_, tidak ada pembengkakan kelenjar axiler
j) Abdomen : Tidak ada luka bekas opersi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada striae gravidarum, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, tidak ada retraksi atau dimpling
k) Ekstremitas
Atas : Gerak bebas+/+, tidak oedema-/-, tidak ada turgor, tidak ada kekakuan sendi+//+, terpasang infus RL di tangan kiri.
Bawah : Gerak bebas+/+, tidak oedema-/-, tidak ada turgor, tidak adakekakuan sendi-/-, refleks pattela+/+
l) Punggung : Tidak ada kelainan
m) Genetalia : Pengeluaran pervaginam lochea rubra, warna merah jumlah ± 10 cc konsistensi cair agak kental, tidak ada bejolan kelenjar bartholini
n) Anus : Tidak ada haemoroid
4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
C. ANALISA DATA
P1A0 post partum 5 jam fisiologis
Masalah potensial : perdarahan dan infeksi
D. PENATALAKSANAAN
1) Observasi keadaan umum ibu dan ttv dan memberitahukan hasil pemeriksaan fisik pada ibu dan keluarga
2) Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan ibu
a) TD :110/70 mmHg
b) Nadi : 78x/menit
c) R : 22x/menit
d) S : 36,5˚ C
3) Mengobservasi pengeluaran pervaginam
4) Memberitahukan ibu mengenai ciri kontraksi uterus yang baik dengan cara ibu memegang perutnya dan apabila uterus teraba keras berarti kontraksi uterusnya baik, dan apabila teraba lunak atau lembek berarti kontraksi uterusnya buruk
5) Tanda-tanda bahaya post partum, seperti :
6) Mengganti pembalut, cebok depa belakang pakai sabun dan jangan pakai air hangat
7) Memberitahukan ibu agar menyusui bayinya secara nir jadwal dan memberitahukan ASI Ekslusif
8) Memberitahukan tanda bahaya pada bayi, seperti :
· Bayi tidak bernafas
· Tidak menetek
· Aktivitas bayi lemah
· Nafas cepat
· Sesak
· Kulit bayi kebiruan, dan
· Tangis bayi merintih
9) Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAB dan BAK
10) Menganjurkan ibu untuk tidur atau beristirahat
11) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang bergizi untuk memulihkan kondisi ibu dan untuk meningkatkan produksi ASI
12) Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam ke
|
waktu
|
TD
|
N
|
S
|
TFU
|
Kontraksi uterus
|
Jumlah urine
|
Jumlah darah yang keluar
|
1
| ||||||||
2
| ||||||||
No comments:
Post a Comment