Asuhan Kebidanan pada NY S 28 tahun G2 P1 A0 hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

Asuhan Kebidanan pada NY S 28 tahun G₂ P₁ A₀   hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

Tanggal Pengkajian          : /Jam 

Tempat Pengkajian           : 

Nama Pengkaji                 : 

1.             Data Subyektif

a.         Identitas

Nama Klien   : Ny. S             Nama Suami    : Tn. U

Umur             : 28 tahun        Umur               : 30 tahun

Agama           : Islam             Agama             : Islam

Kebangsaan  : Indonesia      kebangsaan      : Indonesia
pendidikan    : SMA             Pendidikan      : SMA

Pekerjaan      : IRT                Pekerjaan         : Wiraswasta

 Alamat         : Kp. Haurpanggung   RT 03 / rw 04 Ds. Haurpanggung Kec.  Tarogong Kidul Kab. Garut.         

b.         Keluhan Utama :

Klien mengatakan hamil 10 bulan, mengeluh perut terasa mules-mules yang menjalar dari pinggang kearah perut, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB

c.         Riwayat Obstetri

1)        Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan mengalami haid yang pertama pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari, lamanya haid 6-7 hari, banyaknya darah haid  2-3 kali ganti pembalut setiap harinya.

2)        Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan belum pernah keguguran. HPHT tanggal 04-11-2009. Taksiran persalinan pada tanggal 11-08-2010. Periksa kehamilan pertama kali ke bidan saat usia kehamilan 2 bulan, pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan 4 bulan, pergerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari dan klien mengatakan sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 8 kali di puskesmas oleh bidan (2x pada trimester I, 3x pada trimester II, 3x pada trimester III). Tidak ada keluhan selama kehamilan ini. Klien mendapatkan imunisasi TT 4 pada bulan Januari 2010 ( saat usia kehamilan 2 bulan). Juga  mendapatkan tablet zat besi setiap kali memeriksakan kehamilannya dan klien mengatakan  selalu mengkonsumsi tablet zat besi. klien mengatakan selama kehamilannya belum pernah mengalami tanda-tanda bahaya masa kehamilan

d.        Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Klien mengatakan kehamilan ke satu tidak  ada penyulit, ditolong oleh bidan di BPS dengan jenis kelamin perempuan, masa nifas normal tidak ada keluhan, umur anak pertama sekarang 4 tahun.

e.         Riwayat Perkawinan

Klien mengatakan ini merupakan perkawinan pertama dan sudah berlangsung selama ± 6 tahun. Klien menikah pada usia 22 tahun dan usia suami 24 tahun.

f.         Riwayat Ginekologi

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya.

g.        Riwayat seksual

Klien mengatakan tidak mengalami keluhan selama melakukan hubungan seksual, sebelum hamil frekwensi 1 minggu 1 kali, saat hamil 2 minggu 1 kali, terakhir melakukan hubungan seksual 2 minggu yang lalu  

h.        Riwayat kontrasepsi

Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 2 tahun dan berhenti sejak 2 tahun yang lalu karena merencanakan kehamilan yang kedua

i.          Riwayat penyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti thypus, hepatitis, penyakit jantung, hipertensi, TBC, kencing manis dan tidak pernah di rawat di rumah sakit.

j.          Riwayat penyakit dalam keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarganya seperti diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, dan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari klien maupun dari suaminya.

k.        Riwayat psikososial

Klien mengatakan ini merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan serta di terima oleh seluruh keluarga.

Klien biasa melakukan hajat 4 bulanan.

l.          Riwayat psikologi

Klien mengatakan dirinya merasa cemas khawatir dengan keadaannya sekarang karena kehamilannya telah melampaui taksiran persalinan.

m.      Riwayat penggunaan obat-obatan

Klien mengatakan tidak sedang dalam pengobatan, tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi minum-minuman keras, juga tidak mengkonsumsi jamu-jamu                    

n.        Pola kebiasaan sehari-hari

1)        Pola makan dan minum

Klien mengatakan makan dengan frekuensi 3-4 x dalam sehari, mengkonsumsi nasi, sayur-sayuran, lauk-pauk, buah-buahan serta susu ibu hamil, tidak mempunyai makanan yang di pantang. Klien mengatakan mengalami peningkatan nafsu makan selama kehamilan baik porsi maupun frekuensi. Terakhir makan dan minum air putih 3 jam yang lalu.

2)        Pola Eliminasi

Klien mengatakan buang air besar dengan frekuensi 1x setiap harinya, konsistensi lembek, warna kuning, tidak mengalami kesulitan.

Buang air kecil dengan frekuensi 6-7x setiap harinya, jernih, berwarna kuning, tidak mengalami kesulitan. Terakhir buang air besar 5 jam yang lalu dan buang air kecil 1 jam yang lalu

3)        Aktivitas sehari-hari

Klien mengatakan biasa melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari seperti mencuci pakaian, menyapu, mengepel. Pada waktu hamil klien mengatakan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga di kurangi, karena takut janinnya terganggu

 2.             Data Objektif

a.         Keadaa umum : baik

b.         Kesadaran                   : compos mentis

c.         BB sebelum hamil       : 65 kg             BB setelah hamil         : 75kg

TB                               : 155 cm

LILA                           : 27 cm

d.        Tanda-tanda vital        : TD 120/80 mmHg     N 80x/menit

                                               R 20x/menit             S 37⁰ C

e.         Pemeriksaan fisik        :

1)        Kepala

a)        Rambut dan kulit kepala

Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe.

b)        Muka

Tidak terdapat cloasma gravidarium, tidak terdapat oedema.

c)        Mata

Conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat oedema

d)       Hidung

Tidak terdapat polip, tidak terdapat pengeluaran lendir.

2)        Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

3)        Dada

a)        Jantung  : bunyi jantung murni, reguler

b)        Paru       : suara paru bersih, wheezing tidak ada,

       ronchi    : tidak ada.

c)        Payudara  : bentuk simetris, puting susu menonjol pengeluaran colostrum tidak ada, kebersihan baik

d)       Ekstremitas atas   : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit baik, turgor kulit baik tidak ada kecacatan.

e)        Abdomen      : tidak terdapat bekas luka operasi, pembesaran sesuai dengan umur kehamilan, benjolan abnormal tidak ada.

-       Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX (36 cm), teraba bagian bulat tidak melenting di fundus (bokong)

-       Leopold II : teraba bagian kecil disebelah kiri dan seperti papan di sebelah kanan ibu (punggung kanan)

-       Leopold III : kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

-       Lepold IV : kepala devergen 2/5  

DJJ 183 x/menit, kontraksi 4x dalam 10 menit, lama kontraksi antara 20-40 detik.

f)         Punggung/pinggang  : tulang punggung normal, nyeri pungung tidak ada.

g)        Genitalia       

Vagina : tidak ada kelainan

Vulva : warna merah kecoklatan, tidak nampak oedema, tidak ada varises, terdapat lendir bercampur darah

Periksa Dalam : porsio tipis, pembukaan 5 cm, penurunan kepala hodge III, penyusupan kepala janin tidak ada dan selaput ketuban utuh, penumbungan tali pusat tidak ada  

h)        Ekstremitas    : ekstremitas bawah tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises. Refleks patela kanan dan kiri ada.

f.       Pemeriksaan penunjang           : pemeriksaan laboratorium Hb 11 gr %.

3.             Analisa

a.       Diagnosa : G₂ P₁ A₀  gravida 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

b.      Masalah Potensial : Kematian janin

4.             Penatalaksanaan

a.    Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa umur kehamilannya sudah melewati taksiran persalinan dengan hasil pemeriksaan yaitu 41 minggu taksiran persalinan tanggal 11 Agustus 2010 dan memberitahu klien bahwa denyut jantung janin abnormal

E  : Klien mengetahui hasil pemeriksaannya

b.    Menganjurkan klien untuk mengatur posisi tidur dengan posisi miring ke sebelah kiri agar bayi memperoleh pasokan oksigen yang maksimal dari ibu 

E : klien melakukan posisi tidur miring ke sebelah kiri

c.    Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi  

E : terapi dari dokter pemberian oksigen dengan kecepatan 6 l/menit, dan dipasang pukul 10.30

d.   Menjelaskan  dan mempersiapkan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin memerlukan penanganan di rumah sakit dan harus dibwa ke RS karena denyut jantung janinnya tidak normal .   

E : klien mau dirujuk ke RSU sesuai dengan anjuran bidan dan klien di rujuk jam 11.00 WIB dengan sistem BAKSOKUDO

e.    Melakukan pemantauan auskultasi denyut jantung janin secara teratur setiap ¼ jam sekali selama rujukan  

E : denyut jantung janin dipantau setiap ¼ jam sekali secara teratur dengan hasil 186 pada pemeriksaan pertama, 184 pada pemeriksaan kedua dan 185 pada pemeriksaan ketiga    

No	Jam	DJJ	HIS
1	11.00	186	20-40 detik, reguler
2	11.15	184	20-40 detik, reguler
3	11.30	185	20-40 detik, reguler

f.     Memberikan motivasi dan dukungan moril pada klien dan keluarga dengan cara menjelaskan bahwa tindakan yang diberikan dan motivasi ibu yang kuat dapat membuat kondisi janin menjadi baik  

E : klien merasa sedikit  tenang dengan penjelasan yang diberikan

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. SL 20 TAHUN G1P0A0 HAMIL 41-42 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KPD

ASUHAN   KEBIDANAN   PADA  NY. SL  20  TAHUN  G₁P₀A₀

HAMIL 41-42 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

DENGAN KPD

No. Register                : 11260830

Tanggal pengkajian     : 21 Juni 2011

Tempat pengkajian      : Ruang VK RSUD Tasikmalaya

Waktu pengkajian       : 13.30 WIB

I.       Data Subjektif

A.    Identitas

Nama   ibu       : Ny. S L                                  Nama Suami    : Tn. Y

Umur               : 20 tahun                                Umur               : 25 tahun

Agama             : Islam                                     Agama             : Islam

Pendidikan      : SMP                                      Pendidikan      : SMP

Pekerjaan         : IRT                                        Pekerjaan         : Wiraswasta

Suku banga     : Sunda                                    Suku bangsa    : Sunda

Alamat     : Kp. Cisangkir Rt. 02 /Rw. 06 Kel. Kotabaru, Kec. Cibeureum, Kota Tasikmalaya

B.     Keluhan utama

Ibu mengeluh keluar air-air sejak jam 22.30  pada tanggal 19 juni 2011 dan mules sejak tanggal 20-06-2011 jam 18.00 WIB. Ibu mengatakan sekarang merasakan mules yang kuat dan ingin mengedan.

C.     Riwayat Obstetri

1.      Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan pertama kali mendapat haid pada saat usia 12 tahun, lamanya 7 hari, banyaknya ganti pembalut 2-3x sehari. Tidak nyeri saat haid dan tidak ada keluhan apapun saat haid. HPHT : 02-09-2010

2.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ibu yang pertama

3.      Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan usia kehamilannya 10 bulan. Selama kehamilan ibu sering memeriksakan kehamilannya ke bidan, ibu telah mendapatkan imunisasi TT pada usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan, serta ibu telah mendapatkan tablet penambah darah, gerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan.

Ibu mengatakan datang ke RSU pada tanggal 20 juni 2011 Jan 11.15 atas anjuran oleh bidan di puskesmas karena ibu mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak jam 22.30 pada tanggal 19 juni 2011 sementara ibu tidak merasakan mules.

Tanggal 20-06-2011 tiba di RSU (ponek) jam11.15 ibu diperiksa, hasil pemeriksaan : T :110/80 mmHg, N : 76x/menit, R : 20x/menit, S : 36⁰C, TFU 35cm, HIS (-), BJA 152x/menit, Konjungtiva merah muda, V/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pendataran 60 %, pembukaan 1 jari, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban campur bloodslym. Keluarga dimotivasi untuk dirawat, acc. Dilakukan tes laboratorium, sisa cairan ketuban menggunakan lakmus, hasil (+). Di pasang infus RL 20 tetes/menit, dilakukan skin tes untuk kalmoxcilin, hasil (-), ibu mendapatkan suntikan kalmoxcilin 3x 1 gr i.v. jam 12.30.

Pada jam 13.05 ibu tiba di ruang vk. Jam 14.15 dilakukan pemeriksaaan his dan BJA. His 1x 10’ x 15”, BJA 156x/menit. Pada  jam 17.30 konsul dr Polar SpOG, a/p drip repening, jam 17.45 motivasi suami untuk drip repening hasil acc. Jam 18.00 di pasang drip repening labu I. Observasi BJA dilakukan jam 19.00 152x/menit, jam 20.00 148x/menit. Therapi kalmoxcilin i gr i.v kedua diberikan jam 20.30. Cek BJA jam 00.00 148x/menit,

Tanggal 21-06 2011 jam 02.00 cek BJA 144x/menit. Jam 04.30 ibu mendapatkan 1 gr kalmocilin i.v. Jam 05.00 T :110/80 mmHg, N : 76x/menit, R : 24x/menit, S : 36⁰C, HIS 3x10”x25”, BJA 148x/menit, Vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 3 cm, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban putih keruh. Sisa cairan infus repening 100cc. Jam 05.15 konsul dr Polar SpOG a/p bila drip repening habis sambung pitocin drip. Jam 07.00 repening habis, his 3x10”x25” Vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 3 cm, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban putih keruh. Di pasang pitocin drip (Dektosa 5 % + 5 unit piton) 20 tetes/menit dinaikkan, observasi dikerjakan. Jam 08.40 T :110/70 mmHg, N : 72x/menit, R : 20x/menit, S : 36⁰C, HIS 3x10”x25”, BJA 156x/menit, infus terpasang pit.drip labu I. Cek bja jam 11.00 152x/menit, jam 11.30 dr Triono SpOg visit a/p pitocin drip teruskan. Jam 12.30 cek bja 140x/menit, ibu mendapatkan kalmoxcilin 1 gr i.v.

D.    Riwayat ginekologi

Ibu tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya seperti kanker payudara, kanker rahim, dan lain-lain.

E.     Riwayat kesehatan

Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat atau keturunan seperti hipertensi, jantung dan lain-lain. Tetapi ibu mempunyai keturunan kembar dan ibu mempunyai darah tinggi pada saat hamil yang sekarang.

F.      Riwayat perkawinan

Ibu menikah pada saat usia 18 tahun dan suaminya saat usia 23 tahun. Ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan suami. Usia pernikahannya sampai saat ini ± 1.5 tahun.

G.    Riwayat KB

Ibu sebelumnya pernah menggunakan KB suntik 1 bulan selama 3 bulan

H.    Riwayat psikososial

Ibu tinggal bersama suami dengan keluarga. Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangganya berjalan dengan baik, pengambilan keputusan di ambil secara bersama-sama.

I.       Gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan selama kehamilan.

J.       Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.      Pola Nutrisi

a.       Makan : ibu makan 3x/hari, menu bervariasi seperti nasi, tahu, tempe, daging, sayur-sayuran dll, tidak ada keluhan dan pantangan apapun selama makan.

b.      Minum : Ibu minum 7 gelas/hari, jenis air putih, tidak ada pantangan dan keluhan apapun selama minum.

2.       Pola eliminasi

a.      BAK        : Ibu BAK 6-7x/hari, warna jernih, tidak ada keluhan selama BAK

b.      BAB        : Ibu BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan selama BAB.

3.       Pola istirahat dan tidur

Ibu tidur malam 8 jam dan tidur siang 1-2 jam sehari.

4.      Personal hygine

Ibu mandi 2x sehari dan ganti pakaian 2x sehari.

5.      Pola hubungan seksual

Ibu jarang melakukan hubungan seksual.

II.    Data Objektif

A.    Keadaan umum

Keadaan umum                       : Sakit sedang

Kesadaran                               : Composmentis

Keadaan emosional                 : Stabil

B.     Tanda-tanda vital

T    : 110/70 mmHg                             R         : 20 x/ menit

N   : 80 x/menit                                   S          : 36,4⁰C

C.  Pemeriksaan Fisik

1.    Kepala               : Kulit kepala bersih, rambut hitam tidak                 

                                 rontok,  tidak ada nyeri tekan.

2.    Muka                 :  Muka tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum.

3.    Mata                  : Simetris, konjuntiva merah muda, sklera putih.

4.    Hidung              : Tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir., fungsi penciuman baik

5.    Mulut                : Lidah bersih, gigi tidak karies.

6.    Telinga              : Simetris, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran

                                 cairan abnormal

7.    Leher                 : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah

                                 bening dan vena jugularis.

8.    Dada                 :  Payudara simetris, colostrum (+)/(+), puting susu menonjol, tidak ada benjolan abnormal

9.      Abdomen :

a.       Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum, pembesaran sesuai dengan usia kehamilan.

b.       Palpasi:

TFU Mc Donald         : 35 cm

TBBA                         : 3720 gram

Leopold I :    TFU 2 jari dibawah proschesus xyphoideus.

                      Pada fundus teraba bagian lunak, bundar, tidak melenting,

   Leopold II :    Di bagian kanan ibu teraba keras, memanjang seperti papan dan memberikan tahanan yang besar. Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil

  Leopold III :   Di bagian bawah teraba bundar, keras dan melenting. Dan bagian terbawah sudah masuk PAP

  Leopold IV :   Sebagian kecil sudah masuk (Konvergen), perlimaan 3/5

c.    Auskultasi

 DJJ                         :  156 x/menit, reguler

His                         :  4x10^’ x 35^”

TP                          :  09 – 06 – 2011

10.    Ekstremitas

a.    Ekstremitas atas : Jari-jari lengkap, simetris, pergerakan normal, oedema (-)/(-), terpasang infus pitocin drip Labu I (sisa 200 cc) 40 tetes/menit, di tangan kiri  dari jam 07.00 WIB pada tanggal 21 juni 2011

b.    Ekstremitas bawah         : Jari-jari lengkap, simetris, pergerakan normal, oedema (-)/(-), varises (-)/(-), refleks patella (+)/(+)

11.    Anogenital              : Pengeluaran pervaginam terdapat sisa cairan ketuban putih keruh, anus tidak ada hemorrhoid

12.  Pemeriksaan dalam :  v/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 8-9 cm, ketuban (-), kepala H-II, ubun-ubun kecil kiri depan, sisa cairan ketuban putih keruh

C.     Pemeriksaan penunjang

Hb                               : 11,1 gr/dl

Golongan darah          : B

Protein Urine               : (-)

Leukosit                      : 12900

Trombosit                    : 201000

III. Analisa Data

Ny. SL 20 tahun G₁P₀A₀ Hamil 41-42 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan riwayat KPD.

IV. Penatalaksanaan

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2.      Mengobservasi keadaan umum, TTV, His, BJJ dan kemajuan persalinan.

Jam 14.00 WIB BJJ reguler 148 x/menit, His 4x10^’ x 45^”

Jam 14.30 WIB BJJ reguler 144 x/menit, His 4x10^’ x 45^”

3.      Menyiapkan peralatan partus set, hecting set dan obat-obatan yang diperlukan dalam proses persalinan.

4.      Menyiapkan perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi.

5.      Memotivasi ibu untuk makan dan minum jika tidak ada his

6.      Memotivasi ibu untuk mengatur nafas jika ada his

7.      Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri

8.      Melanjutkan pemberian therapi sesuai advis dokter :

Kalmox 3x1 gram untuk jam 20.30 WIB dan jam 04.30 WIB

9.      Kolaborasi dengan dr. SpOG : lanjutkan pitdrip, lanjutkan therapi kalmox, pertolongan persalinan per vaginam

Jam 15.00 WIB

S       : Ibu mengeluh mules semakin sering dan ibu ingin mengedan

O       : k/u Ibu tampak kesakitan, kesadaran compos mentis, TD 110/70 mmHg, nadi 90 x/m, respirasi 22 x/m, suhu 36,6⁰C his 4x10^’45”, DJJ  152 x/m, terdapat doran, teknus, perjol, vulka. v/v v/t tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), presentasi kepala di H IV, ubun-ubun kecil depan, sisa cairan ketuban bercampur darah.

          Terpasang pitocin drip labu I (sisa 50cc) di tangan kiri.

A :     Ny. SL 20 tahun G₁P₀A₀ Hamil 41-42 minggu inpartu kala II dengan riwayat KPD.

P  :  -    Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

-    Mengobservasi k/u, TTV, his, BJJ dan penurunan kepala

-    Mendekatkan partus set

       -    Memakai alat perlindungan diri

       -    Anjurkan ibu untuk di dampingi keluarga selama proses persalinan

       -    Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman

       -    Memberikan asuhan sayang ibu

       -    Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik

       -    Memimpin ibu untuk mengedan

       -    Melakukan asuhan persalinan

Jam 05.18 WIB

-          Bayi lahir hidup, spontan, pervaginam, menangis lemah,  warna kulit kebiruan, tonus otot lemah, jenis kelamin laki-laki, bayi dikeringkan, mengganti kain yang basah dengan kain yang kering, melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat. Bayi langsung di bawa ke ruang perinatologi untuk dilakukan langkah awal resusitasi bayi.

Jam 15.19

S : ibu mengatakan sudah lega

O : k/u baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat, Tidak ada janin kedua, V/V                 tampak tali pusat di klem

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  kala III

P : Melakukan manajemen aktif kala III

     -   Memastikan tidak ada janin lain

     -   Memberitahu ibu akan disuntik

     -   Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM

     -   Melakukan PTT, tangan kiri dorsokranial

Jam 15.25 placenta lahir spontan lengkap, dilakukan massage selama 15 detik, kontraksi uterus lembek

Jam 15.25

S  : ibu mengatakan lemas

O :   kontraksi uterus lembek, perdarahan banyak ±500 cc kandung kemih kosong

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  kala IV dengan atonia uteri

P   : - Menjelaskan hasil pemeriksaan

-   Melakukan tatalaksana atonia uteri

a.    Membersihkan cavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah

b.    Melakukan KBI dalam 2 menit evaluasi kontraksi : masih lembek, perdarahan terus mengalir dari jalan lahir, teruskan KBI dalam 5 menit

c.    Melakukan KBE

d.   Memberikan therapy metergin 10 unit  im dan 10 unit iv , pada infusan diberikan therapy oksitosin 2 amp/kolap di guyur, Memberikan invitek 3 tablet per anus, kalnex 10 ml i.v

e.    Evaluasi jam 15.40 uterus mulai mengeras, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam sedikit.

-          Evaluasi laserasi/ robekan perineum, perineum utuh

-          Mengajarkan cara masasse uterus pada keluarga dan memotivasinya untuk melakukannya

-          Memotivasi ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi dan istirahat

-          Membersihkan ibu dan memberikan rasa nyaman pada ibu dengan mengganti kain yang basah dan kotor dengan kain yang kering dan bersih

-          Melakukan dekontaminasi tempat bersalin

-          Melakukan pemrosessan alat (dekontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit, cuci bilas, keringkan, sterilisasi)

-          Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

-          Evaluasi dan observasi ketat kala IV keadaan ibu

Jam 20.30 WIB

S  : Ibu merasa masih adanya mules tapi tidak begitu kuat, dan ibu merasa senang telah melahirkan bayinya dengan selamat

O : k/u baik, ibu tampak senang, kesadaran compos mentis, konjungtiva merah muda, TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 24 x/m, suhu 36,5⁰C  puting susu menonjol, colostrum (+)/(+), kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong, perinieum utuh, perdarahan (+) sedikit, lohea rubra. Pemeriksaan penunjang Hb : 10,6 gr/dl

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  post partum 5 jam dengan riwayat atonia uteri

P : -    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

-       Menjelaskan pada ibu bahwa mules pada perut yang dialami ibu adalah normal yang terjadi akibat kontraksi uterus untuk mengembalikan keadaan rahim seperti sebelum hamil; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

-       Mengingatkan ibu dan keluarga untuk melakukan massage uterus supaya uterus berkontraksi baik dan  mencegah perdarahan masa nifas

-       Membimbing ibu untuk mobilisasi, ibu mengerti dan mau melaksanakannya, ibu miring kiri, miring kanan, duduk

-       Memfasilitasi hubungan antara ibu dan bayi baru lahir (bonding attachment)

-       Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara dini pada bayi

-       Menginformasikan kepada ibu supaya menjaga bayinya tetap hangat untuk mencegah hypotermi

-       Menginformasikan tentang tanda tanda bahaya masa nifas seperti pusing berlebihan, perdarahan banyak, pengeluaran pervaginam berbau, bengkak di wajah dan tangan, payudara menjadi merah, panas dan nyeri, muntah, tidak ada nafsu makan dalam waktu yang lama, rasa nyeri di bagian perut atau pinggang.

-       Ibu dipindahkan ke ruang 7