ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. SL 20 TAHUN G1P0A0 HAMIL 41-42 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KPD

ASUHAN   KEBIDANAN   PADA  NY. SL  20  TAHUN  G₁P₀A₀

HAMIL 41-42 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

DENGAN KPD

No. Register                : 11260830

Tanggal pengkajian     : 21 Juni 2011

Tempat pengkajian      : Ruang VK RSUD Tasikmalaya

Waktu pengkajian       : 13.30 WIB

I.       Data Subjektif

A.    Identitas

Nama   ibu       : Ny. S L                                  Nama Suami    : Tn. Y

Umur               : 20 tahun                                Umur               : 25 tahun

Agama             : Islam                                     Agama             : Islam

Pendidikan      : SMP                                      Pendidikan      : SMP

Pekerjaan         : IRT                                        Pekerjaan         : Wiraswasta

Suku banga     : Sunda                                    Suku bangsa    : Sunda

Alamat     : Kp. Cisangkir Rt. 02 /Rw. 06 Kel. Kotabaru, Kec. Cibeureum, Kota Tasikmalaya

B.     Keluhan utama

Ibu mengeluh keluar air-air sejak jam 22.30  pada tanggal 19 juni 2011 dan mules sejak tanggal 20-06-2011 jam 18.00 WIB. Ibu mengatakan sekarang merasakan mules yang kuat dan ingin mengedan.

C.     Riwayat Obstetri

1.      Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan pertama kali mendapat haid pada saat usia 12 tahun, lamanya 7 hari, banyaknya ganti pembalut 2-3x sehari. Tidak nyeri saat haid dan tidak ada keluhan apapun saat haid. HPHT : 02-09-2010

2.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ibu yang pertama

3.      Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan usia kehamilannya 10 bulan. Selama kehamilan ibu sering memeriksakan kehamilannya ke bidan, ibu telah mendapatkan imunisasi TT pada usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan, serta ibu telah mendapatkan tablet penambah darah, gerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan.

Ibu mengatakan datang ke RSU pada tanggal 20 juni 2011 Jan 11.15 atas anjuran oleh bidan di puskesmas karena ibu mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak jam 22.30 pada tanggal 19 juni 2011 sementara ibu tidak merasakan mules.

Tanggal 20-06-2011 tiba di RSU (ponek) jam11.15 ibu diperiksa, hasil pemeriksaan : T :110/80 mmHg, N : 76x/menit, R : 20x/menit, S : 36⁰C, TFU 35cm, HIS (-), BJA 152x/menit, Konjungtiva merah muda, V/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pendataran 60 %, pembukaan 1 jari, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban campur bloodslym. Keluarga dimotivasi untuk dirawat, acc. Dilakukan tes laboratorium, sisa cairan ketuban menggunakan lakmus, hasil (+). Di pasang infus RL 20 tetes/menit, dilakukan skin tes untuk kalmoxcilin, hasil (-), ibu mendapatkan suntikan kalmoxcilin 3x 1 gr i.v. jam 12.30.

Pada jam 13.05 ibu tiba di ruang vk. Jam 14.15 dilakukan pemeriksaaan his dan BJA. His 1x 10’ x 15”, BJA 156x/menit. Pada  jam 17.30 konsul dr Polar SpOG, a/p drip repening, jam 17.45 motivasi suami untuk drip repening hasil acc. Jam 18.00 di pasang drip repening labu I. Observasi BJA dilakukan jam 19.00 152x/menit, jam 20.00 148x/menit. Therapi kalmoxcilin i gr i.v kedua diberikan jam 20.30. Cek BJA jam 00.00 148x/menit,

Tanggal 21-06 2011 jam 02.00 cek BJA 144x/menit. Jam 04.30 ibu mendapatkan 1 gr kalmocilin i.v. Jam 05.00 T :110/80 mmHg, N : 76x/menit, R : 24x/menit, S : 36⁰C, HIS 3x10”x25”, BJA 148x/menit, Vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 3 cm, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban putih keruh. Sisa cairan infus repening 100cc. Jam 05.15 konsul dr Polar SpOG a/p bila drip repening habis sambung pitocin drip. Jam 07.00 repening habis, his 3x10”x25” Vt v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 3 cm, ketuban (-), Kepala H I, sutura sagitalis melintang, sisa cairan ketuban putih keruh. Di pasang pitocin drip (Dektosa 5 % + 5 unit piton) 20 tetes/menit dinaikkan, observasi dikerjakan. Jam 08.40 T :110/70 mmHg, N : 72x/menit, R : 20x/menit, S : 36⁰C, HIS 3x10”x25”, BJA 156x/menit, infus terpasang pit.drip labu I. Cek bja jam 11.00 152x/menit, jam 11.30 dr Triono SpOg visit a/p pitocin drip teruskan. Jam 12.30 cek bja 140x/menit, ibu mendapatkan kalmoxcilin 1 gr i.v.

D.    Riwayat ginekologi

Ibu tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya seperti kanker payudara, kanker rahim, dan lain-lain.

E.     Riwayat kesehatan

Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat atau keturunan seperti hipertensi, jantung dan lain-lain. Tetapi ibu mempunyai keturunan kembar dan ibu mempunyai darah tinggi pada saat hamil yang sekarang.

F.      Riwayat perkawinan

Ibu menikah pada saat usia 18 tahun dan suaminya saat usia 23 tahun. Ini merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan suami. Usia pernikahannya sampai saat ini ± 1.5 tahun.

G.    Riwayat KB

Ibu sebelumnya pernah menggunakan KB suntik 1 bulan selama 3 bulan

H.    Riwayat psikososial

Ibu tinggal bersama suami dengan keluarga. Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangganya berjalan dengan baik, pengambilan keputusan di ambil secara bersama-sama.

I.       Gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan selama kehamilan.

J.       Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.      Pola Nutrisi

a.       Makan : ibu makan 3x/hari, menu bervariasi seperti nasi, tahu, tempe, daging, sayur-sayuran dll, tidak ada keluhan dan pantangan apapun selama makan.

b.      Minum : Ibu minum 7 gelas/hari, jenis air putih, tidak ada pantangan dan keluhan apapun selama minum.

2.       Pola eliminasi

a.      BAK        : Ibu BAK 6-7x/hari, warna jernih, tidak ada keluhan selama BAK

b.      BAB        : Ibu BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan selama BAB.

3.       Pola istirahat dan tidur

Ibu tidur malam 8 jam dan tidur siang 1-2 jam sehari.

4.      Personal hygine

Ibu mandi 2x sehari dan ganti pakaian 2x sehari.

5.      Pola hubungan seksual

Ibu jarang melakukan hubungan seksual.

II.    Data Objektif

A.    Keadaan umum

Keadaan umum                       : Sakit sedang

Kesadaran                               : Composmentis

Keadaan emosional                 : Stabil

B.     Tanda-tanda vital

T    : 110/70 mmHg                             R         : 20 x/ menit

N   : 80 x/menit                                   S          : 36,4⁰C

C.  Pemeriksaan Fisik

1.    Kepala               : Kulit kepala bersih, rambut hitam tidak                 

                                 rontok,  tidak ada nyeri tekan.

2.    Muka                 :  Muka tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum.

3.    Mata                  : Simetris, konjuntiva merah muda, sklera putih.

4.    Hidung              : Tidak ada polip, tidak ada pengeluaran lendir., fungsi penciuman baik

5.    Mulut                : Lidah bersih, gigi tidak karies.

6.    Telinga              : Simetris, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran

                                 cairan abnormal

7.    Leher                 : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah

                                 bening dan vena jugularis.

8.    Dada                 :  Payudara simetris, colostrum (+)/(+), puting susu menonjol, tidak ada benjolan abnormal

9.      Abdomen :

a.       Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum, pembesaran sesuai dengan usia kehamilan.

b.       Palpasi:

TFU Mc Donald         : 35 cm

TBBA                         : 3720 gram

Leopold I :    TFU 2 jari dibawah proschesus xyphoideus.

                      Pada fundus teraba bagian lunak, bundar, tidak melenting,

   Leopold II :    Di bagian kanan ibu teraba keras, memanjang seperti papan dan memberikan tahanan yang besar. Pada bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil

  Leopold III :   Di bagian bawah teraba bundar, keras dan melenting. Dan bagian terbawah sudah masuk PAP

  Leopold IV :   Sebagian kecil sudah masuk (Konvergen), perlimaan 3/5

c.    Auskultasi

 DJJ                         :  156 x/menit, reguler

His                         :  4x10^’ x 35^”

TP                          :  09 – 06 – 2011

10.    Ekstremitas

a.    Ekstremitas atas : Jari-jari lengkap, simetris, pergerakan normal, oedema (-)/(-), terpasang infus pitocin drip Labu I (sisa 200 cc) 40 tetes/menit, di tangan kiri  dari jam 07.00 WIB pada tanggal 21 juni 2011

b.    Ekstremitas bawah         : Jari-jari lengkap, simetris, pergerakan normal, oedema (-)/(-), varises (-)/(-), refleks patella (+)/(+)

11.    Anogenital              : Pengeluaran pervaginam terdapat sisa cairan ketuban putih keruh, anus tidak ada hemorrhoid

12.  Pemeriksaan dalam :  v/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pembukaan 8-9 cm, ketuban (-), kepala H-II, ubun-ubun kecil kiri depan, sisa cairan ketuban putih keruh

C.     Pemeriksaan penunjang

Hb                               : 11,1 gr/dl

Golongan darah          : B

Protein Urine               : (-)

Leukosit                      : 12900

Trombosit                    : 201000

III. Analisa Data

Ny. SL 20 tahun G₁P₀A₀ Hamil 41-42 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan riwayat KPD.

IV. Penatalaksanaan

1.      Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2.      Mengobservasi keadaan umum, TTV, His, BJJ dan kemajuan persalinan.

Jam 14.00 WIB BJJ reguler 148 x/menit, His 4x10^’ x 45^”

Jam 14.30 WIB BJJ reguler 144 x/menit, His 4x10^’ x 45^”

3.      Menyiapkan peralatan partus set, hecting set dan obat-obatan yang diperlukan dalam proses persalinan.

4.      Menyiapkan perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi.

5.      Memotivasi ibu untuk makan dan minum jika tidak ada his

6.      Memotivasi ibu untuk mengatur nafas jika ada his

7.      Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri

8.      Melanjutkan pemberian therapi sesuai advis dokter :

Kalmox 3x1 gram untuk jam 20.30 WIB dan jam 04.30 WIB

9.      Kolaborasi dengan dr. SpOG : lanjutkan pitdrip, lanjutkan therapi kalmox, pertolongan persalinan per vaginam

Jam 15.00 WIB

S       : Ibu mengeluh mules semakin sering dan ibu ingin mengedan

O       : k/u Ibu tampak kesakitan, kesadaran compos mentis, TD 110/70 mmHg, nadi 90 x/m, respirasi 22 x/m, suhu 36,6⁰C his 4x10^’45”, DJJ  152 x/m, terdapat doran, teknus, perjol, vulka. v/v v/t tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), presentasi kepala di H IV, ubun-ubun kecil depan, sisa cairan ketuban bercampur darah.

          Terpasang pitocin drip labu I (sisa 50cc) di tangan kiri.

A :     Ny. SL 20 tahun G₁P₀A₀ Hamil 41-42 minggu inpartu kala II dengan riwayat KPD.

P  :  -    Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

-    Mengobservasi k/u, TTV, his, BJJ dan penurunan kepala

-    Mendekatkan partus set

       -    Memakai alat perlindungan diri

       -    Anjurkan ibu untuk di dampingi keluarga selama proses persalinan

       -    Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman

       -    Memberikan asuhan sayang ibu

       -    Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik

       -    Memimpin ibu untuk mengedan

       -    Melakukan asuhan persalinan

Jam 05.18 WIB

-          Bayi lahir hidup, spontan, pervaginam, menangis lemah,  warna kulit kebiruan, tonus otot lemah, jenis kelamin laki-laki, bayi dikeringkan, mengganti kain yang basah dengan kain yang kering, melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat. Bayi langsung di bawa ke ruang perinatologi untuk dilakukan langkah awal resusitasi bayi.

Jam 15.19

S : ibu mengatakan sudah lega

O : k/u baik, kesadaran compos mentis, TFU sepusat, Tidak ada janin kedua, V/V                 tampak tali pusat di klem

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  kala III

P : Melakukan manajemen aktif kala III

     -   Memastikan tidak ada janin lain

     -   Memberitahu ibu akan disuntik

     -   Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM

     -   Melakukan PTT, tangan kiri dorsokranial

Jam 15.25 placenta lahir spontan lengkap, dilakukan massage selama 15 detik, kontraksi uterus lembek

Jam 15.25

S  : ibu mengatakan lemas

O :   kontraksi uterus lembek, perdarahan banyak ±500 cc kandung kemih kosong

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  kala IV dengan atonia uteri

P   : - Menjelaskan hasil pemeriksaan

-   Melakukan tatalaksana atonia uteri

a.    Membersihkan cavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah

b.    Melakukan KBI dalam 2 menit evaluasi kontraksi : masih lembek, perdarahan terus mengalir dari jalan lahir, teruskan KBI dalam 5 menit

c.    Melakukan KBE

d.   Memberikan therapy metergin 10 unit  im dan 10 unit iv , pada infusan diberikan therapy oksitosin 2 amp/kolap di guyur, Memberikan invitek 3 tablet per anus, kalnex 10 ml i.v

e.    Evaluasi jam 15.40 uterus mulai mengeras, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam sedikit.

-          Evaluasi laserasi/ robekan perineum, perineum utuh

-          Mengajarkan cara masasse uterus pada keluarga dan memotivasinya untuk melakukannya

-          Memotivasi ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi dan istirahat

-          Membersihkan ibu dan memberikan rasa nyaman pada ibu dengan mengganti kain yang basah dan kotor dengan kain yang kering dan bersih

-          Melakukan dekontaminasi tempat bersalin

-          Melakukan pemrosessan alat (dekontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit, cuci bilas, keringkan, sterilisasi)

-          Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

-          Evaluasi dan observasi ketat kala IV keadaan ibu

Jam 20.30 WIB

S  : Ibu merasa masih adanya mules tapi tidak begitu kuat, dan ibu merasa senang telah melahirkan bayinya dengan selamat

O : k/u baik, ibu tampak senang, kesadaran compos mentis, konjungtiva merah muda, TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 24 x/m, suhu 36,5⁰C  puting susu menonjol, colostrum (+)/(+), kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong, perinieum utuh, perdarahan (+) sedikit, lohea rubra. Pemeriksaan penunjang Hb : 10,6 gr/dl

A : Ny. SL 20 tahun P₁A₀  post partum 5 jam dengan riwayat atonia uteri

P : -    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

-       Menjelaskan pada ibu bahwa mules pada perut yang dialami ibu adalah normal yang terjadi akibat kontraksi uterus untuk mengembalikan keadaan rahim seperti sebelum hamil; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

-       Mengingatkan ibu dan keluarga untuk melakukan massage uterus supaya uterus berkontraksi baik dan  mencegah perdarahan masa nifas

-       Membimbing ibu untuk mobilisasi, ibu mengerti dan mau melaksanakannya, ibu miring kiri, miring kanan, duduk

-       Memfasilitasi hubungan antara ibu dan bayi baru lahir (bonding attachment)

-       Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara dini pada bayi

-       Menginformasikan kepada ibu supaya menjaga bayinya tetap hangat untuk mencegah hypotermi

-       Menginformasikan tentang tanda tanda bahaya masa nifas seperti pusing berlebihan, perdarahan banyak, pengeluaran pervaginam berbau, bengkak di wajah dan tangan, payudara menjadi merah, panas dan nyeri, muntah, tidak ada nafsu makan dalam waktu yang lama, rasa nyeri di bagian perut atau pinggang.

-       Ibu dipindahkan ke ruang 7