Wednesday, 3 December 2014

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S, UMUR 39 TAHUN G3P1A1 GRAVIDA 42 MINGGU 1 HARI JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN DENGAN SEROTINUS, SUSPECT CPD DAN ANEMIA RINGAN


ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. S, UMUR 39 TAHUN G3P1A1 GRAVIDA 42 MINGGU 1 HARI JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN DENGAN SEROTINUS, SUSPECT CPD DAN ANEMIA RINGAN


No Register                       : 164381
Tanggal Pengkajian           : 2 Juli 2011
Jam                                    : 07.10 WIB
Tempat Pengkajian            : Ruang Teratai I RSU Banjar
Pengkaji                            : 

I.         DATA SUBJEKTIF
A.    Biodata
  
Nama Ibu    : Ny. S
Umur           : 39 Tahun
Pendidikan  : Tidak tamat SD
Pekerjaan     : IRT
Agama         : Islam
Gol. Darah   : -
Alamat     : Dsn. Sukapura 19/05, Desa Cikaso, Banjarsari, Ciamis
Nama suami : Tn. S
Umur           : 35 tahun
Pendidikan  : Tidak Tamat SD
Pekerjaan     : Petani
Agama         : Islam
Gol. Darah   : -


B.     Keluhan Utama
Ibu mengeluh mules-mules sejak 1 minggu yang lalu.


C.     Riwayat Obstetri
1.      Riwayat Menstruasi
Ibu mengatakan haid pertama pada usia ± 12 tahun, lama haid ± 7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut, siklus haid 28 hari, ibu sering merasa dismenorhe saat haid. Ibu mengatakan HPHT 10 September 2010. TP 17 Juni 2010.

2.      Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan kehamilannya yang ke tiga, pernah melahirkan satu kali,  pernah mengalami keguguran sebanyak satu kali dan ibu merasa hamil 10 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan. Sudah mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 5 bulan. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, tekanan darah biasa 90/… mmHg
Ibu mengeluh mules-mules sejak 1 minggu yang lalu. Kemarin tanggal 1 Juli 2011 ibu merasa keluar lendir darah sedikit dan keluar air-air. Kemudian ibu memeriksaan ke bidan. Hasil pemeriksaan usia kehamilan sudah lebih dari 9 bulan, belum ada pembukaan, kepala masih tinggi. Bidan menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya ke rumah sakit besok pagi. Tanggal 2 Juli 2011 jam 07.10 Ibu datang melalui IGD diantar oleh bidan.


3.      Riwayat kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
No
Hamil Ke
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Tempat Persalinan
Anak
Nifas
Umur
JK
BB
Keadaan
1
1
9 bulan
spontan
Bidan
Rumah
12 th
3200
hidup
normal
2
2
3 bulan
abortus










D.    Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit yang berhubungan dengan alat kandungan, tidak pernah mengalami operasi ginekologi.

E.     Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit keturunan ataupun menular. Anggota keluarga yang lain pun tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit keturunan ataupun menular. Namun semenjak kehamilan ini, ibu sering mengalami sakit kepala, pusing dan batuk.

F.      Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini adalah pernikahannya yang pertama. Begitu pula dengan suami. Usia ibu saat menikah ± 26 tahun, usia suami ± 22 tahun. Lama pernikahan ± 13 tahun.

G.    Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelum hamil ini menggunakan KB suntik pil selama ± 3 bulan. Ibu sering merasa pusing saat menggunakan kontrasepsi ini.

H.    Dukungan Suami dan Keluarga
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ini. Keluarga dan suami khawatir atas kondisi ibu dan bayi yang sudah lewat bulan.
I.       Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan tinggal bersama dengan suami dan anak-anak di rumahnya. Hubungan ibu dengan keluarga dan tetangga baik.



J.       Adat Istiadat
Ibu mengatakan keluarga biasa mengadakan syukuran 4 bulanan dan 7 bulanan.

K.    Rencana Persalinan dan Penolong
Ibu mengatakan sebelumnya berencana melahirkan di bidan.

L.     Gaya Hidup yang Mempengaruhi Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu dan meminum minuman keras yang mengandung alkohol. Tetapi ibu mengatakan di rumahnya ada yang suka merokok.

M.   Pola Kebiasaan sehari-hari
1        Nutrisi       : Ibu mengatakan biasa makan 3 kali sehari, menu variasi, porsi sedikit. Semenjak kehamilan ini bafsu makan ibu menurun. Minum cukup sering  ±5  gelas perhari, air putih atau air teh. Kadang-kadang minum susu ibu hamil. Tidak ada keluhan.
2        Eliminasi: Ibu mengatakan BAB 2 hari sekali, tidak ada keluhan. BAB terakhir kemarin. BAK semakin sering, warna kekuningan, tidak ada keluhan. BAK terakhir jam 06.00 WIB.
3        Pola istirahat dan tidur : ibu mengatakan tidur malam ± 6 jam, tidur siang ± 1 jam, tidak ada keluhan.
4        Personal Hygiene : Ibu  mengatakan selalu merasa gerah. Mandi 1-2 kali sehari. Berganti pakaian sehari sekali.
5        Aktivitas : ibu mengatakan selalu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri. Kadang di bantu oleh suami dan anak-anak.
6        Pola hubungan seksual: ibu mengatakan sudah tidak melakukan hubungan seksual semenjak kehamilannya semakin membesar.


II.         DATA OBJEKTIF
A.    Keaadaan umum                     : sakit sedang
            Kesadaran                               : Compos mentis
Keadaan Emosional                :  Stabil

B.     Antropometri
Tinggi badan                           : 158 cm
Berat badan sebelum hamil     : 68 kg
Berat badan setelah hamil       : 58 kg
Penurunan Berat Badan          : 10 kg
Lila                                          : 24 cm

C.     Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi                 : 96x/menit
Respirasi   : 21x/menit
Suhu          : 35,90C

D.    Pemeriksaan Fisik
1     Kepala
Rambut bersih, sedikit rontok, tidak ada ketombe. Kepala tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2     Muka
Tidak oedema, tidak ada chloasma gravidarum.
3     Mata
Mata cekung, konjungtiva agak pucat, seklera tidak ikterik, palpebra tidak oedema.
4     Hidung
Tidak ada sumbatan dan tidak ada pengeluaran lendir.
5     Mulut dan gigi
Lidah agak kotor, tidak ada stomatitis, tidak ada karies pada gigi, terdapat gigi berlubang.
6     Telinga
Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada pengeluaran cairan, pendengaran baik.
7     Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada pelebaran vena jugularis.
8     Dada
Payudara simetris,putting susu menonjol, tidak ada retraksi/dimpling, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, cholostrum positif.
9     Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum, Kandung kemih kosong.
Leopold I    : pada fundus teraba bagian bundar, lunak, dan tidak melenting.
Leopold II  : pada bagian perut sebelah kanan teraba bagian yang keras, datar, memanjang seperti papan. Pada perut bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : pada perut bagian bawah teraba bagian yang bundar, keras dan melenting. Kepala belum masuk PAP.
TFU = 35 cm. TBBA= 2970-3410 gram. BJF = 144x/’. His = -
10      Ekstremitas atas dan bawah
a      Atas       : bentuk simetris, tidak oedema.
b      Bawah    : bentuk simetris, tidak oedema , tidak ada varises, reflek patella +/+.
11      Anogenital : v/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pendataran 50%, pembukaan 1 jari Longgar, ketuban (+), kepala masih tinggi, blood slym (+).





E.     Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hematologi
Darah Perifer Lengkap
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
10,6 g/dl
P: 12-16 gr/dl; L: 14-18 gr/dl
Hematokrit
31.8 %
P: 35-45%; L 40-50%
Jumlah leukosit
9.500/mm3
Dws : 5.000-10.000/mm3
 bayi 7.000-17.000mm3
Jumlah trombosit
325.000/mm3
150.000-350.000/mm3
Jumlah eritrosit
3.62 Juta/UL

Golongan Darah
A


Hemostasis
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Masa perdarahan (BT)
2’30”
1-3 menit
Masa pembekuan (CT)
6’55”
1-7 menit

III.         ANALISA
Ny. S, umur 39 tahun G3P1Agravida 42  minggu 1 hari janin tunggal hidup intrauterin dengan serotinus, suspect CPD, dan anemia ringan.
Masalah potensial  : terjadi gawat janin, persalinan lama, anemia sedang-berat
Kebutuhan segera : terminasi kehamilan, pemberian makanan zat besi

IV.         PENATALAKSANAAN
1.      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
2.      Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, his, BJF, kemajuan persalinan.
3.      Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium rutin. Sampel darah diambil ± 2 cc
4.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang adekuat, terutama makanan yang mengandung zat besi.
5.      Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri
6.      Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 2 Juli 2011, Jam 11.10 WIB
S  :
Ibu mengatakan tidak mengeluh apa-apa
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/80 mmHg, N= 85x/’, R=22x/’, S= 36,40C, His (-), BJF 148x/’, v/t v/v tidak ada kelainan, portio tebal lembek, pendataran 50%, pembukaan 1 jari Longgar, ketuban (+), kepala masih tinggi, blood slym (+).
A :
Ny. S, umur 39 tahun G3P1Agravida 42  minggu 1 hari janin tunggal hidup intrauterin dengan serotinus, suspect CPD, dan anemia ringan.
Masalah potensial: terjadi gawat janin, persalinan lama, anemia sedang-berat
Kebutuhan segera: terminasi kehamilan, pemberian makanan zat besi
P :
-     Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, his, BJF, kemajuan persalinan
-       Memberikan motivasi kepada ibu untuk bersabar menghadapi kehamilan dan persalinan
-       Jam 11.00 WIB dr. Agus, SpOG visite, a/p : siapkan SC
-       Melakukan informed consent kepada keluarga dan suamià keluarga dan suami acc untuk SC + MOW dengan segala resiko
-       Melakukan pemasangan infus RL 500 cc dan kateter
-       Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi
-       Jam 11.30 WIB mengantar pasien ke ruang operasi
-       Jam 12.30 WIB bayi lahir dengan SC a/i serotinus, jenis kelamin laki-laki, berat badan 3500 gram, PB 50 cm, LK/LD 35 cm/35 cm
-       Jam 13.00 WIB menjemput pasien dari ruang operasi


Tanggal 2 Juli 2011, Jam 13.00 WIB
S  :
Ibu mengeluh pusing dan sedikit mual
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/70 mmHg, N= 90x/’, R=24x/’, S= 36,40C, ASI (+), luka operasi (+), TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam (+) sedikit, terpasang infus RL ± 300 cc, terpasang DC, urine ± 400 cc.
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, dan anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum dini
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, perdarahan pervaginam
-       Menganjurkan ibu untuk istirahat
-       Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
-       Member tahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya post partum dan segera memberitahu petugas bila terdapat tanda-tanda tersebut
-       Memberikan terapi sesuai advis dokter :
§  Cefotaxim untuk setiap 8 jam
§  Metronidazol untuk setiap 8 jam
§  Tramdol untuk setiap 12 jam

Pemantauan Kala IV persalinan
Jam
TD
N
R
S
TFU
Kontraksi Uterus
Kandung kemih
Darah keluar
13.15
100/70
80
22
36,5
Sepusat
Baik
Kosong
Normal
13.30
100/60
84
20

Sepusat
Baik
Kosong
Normal
13.45
110/60
84
24

Sepusat
Baik
Kosong
Normal
14.00
110/70
88
24

Sepusat
Baik
Kosong
Normal
14.30
110/70
85
20
36,3
Sepusat
Baik
Kosong
Normal
15.00
100/70
86
25

Sepusat
Baik
Kosong
Normal

Tanggal 2 Juli 2011, Jam 15.00 WIB
S  :
Ibu mengeluh sakit pada luka operasi
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 100/70 mmHg, N= 86x/’, R=25x/’, S= 36,20C, ASI (+), luka operasi (+), TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam (+) sedikit, terpasang infus RL, terpasang DC.
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1  2,5 jam post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum dini
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, perdarahan pervaginam
-       Menganjurkan ibu untuk mobilisasi (miring kiri atau miring kanan)
-       Menganjurkan ibu untuk minum dan makan
-       Melakukan skin test cefotaxim. Hasil negatif.
-       Jam 16.00 WIB ibu dapat cefotaxim 1 gram IV, Metronidazol 500 mg, tramadol.

Tanggal  2 Juli 2011, Jam 20.00 WIB
S  :
Ibu mengeluh masih nyeri luka operasi
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/80 mmHg, N= 84x/’, R=20x/’, S= 36,80C, ASI (+), luka operasi (+), TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, terpasang infus D5%,  terpasang DC
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 7,5 jam post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum dini
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Menganjurkan ibu untuk istirahat
-       Jam 24.00 WIB memberikan terapi cefotaxim 1 gram IV, Metronidazol 500 mg
-       Jam 04.00 WIB memberikan terapi tramadol
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan ginekologi

Tanggal  3 Juli 2011, Jam 08.00 WIB
S  :
Ibu mengeluh masih nyeri luka operasi namun sudah mencoba duduk
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/70 mmHg, N= 80x/’, R=20x/’, S= 36,20C, ASI (+), luka operasi (+), TFU satu jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, terpasang infus RL,  terpasang DC
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 19,5 jam post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum dini
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang adekuat
-       Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
-       Memberikan terapi cefotaxim 1 gram IV, Metronidazol 500 mg
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan ginekologi

Tanggal  3 Juli 2011, Jam 14.00 WIB
S  :
Ibu mengatakan nyeri luka operasi sedikit berkurang
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 100/70 mmHg, N= 88x/’, R=25x/’, S= 36,40C, ASI (+), luka operasi (+), TFU satu jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, terpasang infus RL,  terpasang DC
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 1 hari post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum lanjut
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-          Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Menganjurkan ibu untuk mobilisasi lanjut
-       Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
-       Jam 16.00 WIB Memberikan terapi cefotaxim 1 gram IV, Metronidazol 500 mg, tramadol
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan ginekologi



Tanggal  3 Juli 2011, Jam 20.00 WIB
S  :
Ibu mengeluh masih terasa ngilu pada luka bekas operasi
O :
k/u sakit sedang, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/80 mmHg, N= 80x/’, R=23x/’, S= 36,00C, ASI (+), luka operasi (+), TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, terpasang infus RL,  terpasang DC
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 1 hari post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum lanjut
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Menganjurkan ibu untuk istirahat
-       Jam 24.00 WIB memberikan terapi cefotaxim 1 gram IV, Metronidazol 500 mg
-       Jam 04.00 WIB memberikan terapi tramadol
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan ginekologi

Tanggal  4 Juli 2011, Jam 08.00 WIB
S  :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa
O :
k/u baik, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 110/70 mmHg, N= 82x/’, R=20x/’, S= 36,90C, ASI (+), luka operasi (+) baik, TFU dua jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra, terpasang infus RL.
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 2 hari post partum SC dan MOW a/i Serotinus suspect CPD, anemia ringan
Masalah Potensial :  perdarahan post partum lanjut, infeksi luka operasi
Kebutuhan segera : observasi kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam, perawatan luka operasi
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Membuka luka operasi. Hasil luka kering
-       Membuka DC
-       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang adekuat
-       Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
-       Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi sendiri. Ibu sudah bisa BAK sendiri
-       Memberikan terapi oral : Cefadroxil, sulfat ferosis, paracetamol
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dan ginekologi
-       Rencana untuk pulang hari ini

Tanggal  4 Juli 2011, Jam 11.00 WIB
S  :
Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa
O :
k/u baik, kesadaran kompos mentis, keadaan emosional stabil, TD= 120/70 mmHg, N= 78x/’, R=24x/’, S= 36,790C, ASI (+), luka operasi (+) baik, TFU dua jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, lochea rubra.
A :
Ny. S, umur 39 tahun, P2A1 2 hari post partum SC dan MOW a/i Serotinus, suspect CPD, anemia ringan
P :
-      Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
-       Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, keadaan emosional, TTV, ASI, luka operasi, TFU, kandung kemih, lochea
-       Membuka infus
-       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang adekuat
-       Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan kapanpun bayi mau
-       Memberitahu perawatan luka operasi dan perawatan bayi di rumah
-       Menganjurkan ibu minum obat secara teratur
-       Menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum
-       Menjelaskan kapan kunjungan ulang berikutnya (1 minggu kemudian) dan segera memeriksakan diri bila terdapat tanda-tanda bahaya post partum
-       Jam 11.00 WIB ibu pulang


No comments:

Post a Comment