Asuhan Kebidanan pada NY S 28 tahun G2 P1 A0 hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

Asuhan Kebidanan pada NY S 28 tahun G₂ P₁ A₀   hamil 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

Tanggal Pengkajian          : /Jam 

Tempat Pengkajian           : 

Nama Pengkaji                 : 

1.             Data Subyektif

a.         Identitas

Nama Klien   : Ny. S             Nama Suami    : Tn. U

Umur             : 28 tahun        Umur               : 30 tahun

Agama           : Islam             Agama             : Islam

Kebangsaan  : Indonesia      kebangsaan      : Indonesia
pendidikan    : SMA             Pendidikan      : SMA

Pekerjaan      : IRT                Pekerjaan         : Wiraswasta

 Alamat         : Kp. Haurpanggung   RT 03 / rw 04 Ds. Haurpanggung Kec.  Tarogong Kidul Kab. Garut.         

b.         Keluhan Utama :

Klien mengatakan hamil 10 bulan, mengeluh perut terasa mules-mules yang menjalar dari pinggang kearah perut, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB

c.         Riwayat Obstetri

1)        Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan mengalami haid yang pertama pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari, lamanya haid 6-7 hari, banyaknya darah haid  2-3 kali ganti pembalut setiap harinya.

2)        Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dan belum pernah keguguran. HPHT tanggal 04-11-2009. Taksiran persalinan pada tanggal 11-08-2010. Periksa kehamilan pertama kali ke bidan saat usia kehamilan 2 bulan, pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan 4 bulan, pergerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari dan klien mengatakan sudah memeriksakan kehamilannya sebanyak 8 kali di puskesmas oleh bidan (2x pada trimester I, 3x pada trimester II, 3x pada trimester III). Tidak ada keluhan selama kehamilan ini. Klien mendapatkan imunisasi TT 4 pada bulan Januari 2010 ( saat usia kehamilan 2 bulan). Juga  mendapatkan tablet zat besi setiap kali memeriksakan kehamilannya dan klien mengatakan  selalu mengkonsumsi tablet zat besi. klien mengatakan selama kehamilannya belum pernah mengalami tanda-tanda bahaya masa kehamilan

d.        Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Klien mengatakan kehamilan ke satu tidak  ada penyulit, ditolong oleh bidan di BPS dengan jenis kelamin perempuan, masa nifas normal tidak ada keluhan, umur anak pertama sekarang 4 tahun.

e.         Riwayat Perkawinan

Klien mengatakan ini merupakan perkawinan pertama dan sudah berlangsung selama ± 6 tahun. Klien menikah pada usia 22 tahun dan usia suami 24 tahun.

f.         Riwayat Ginekologi

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksinya.

g.        Riwayat seksual

Klien mengatakan tidak mengalami keluhan selama melakukan hubungan seksual, sebelum hamil frekwensi 1 minggu 1 kali, saat hamil 2 minggu 1 kali, terakhir melakukan hubungan seksual 2 minggu yang lalu  

h.        Riwayat kontrasepsi

Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 2 tahun dan berhenti sejak 2 tahun yang lalu karena merencanakan kehamilan yang kedua

i.          Riwayat penyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti thypus, hepatitis, penyakit jantung, hipertensi, TBC, kencing manis dan tidak pernah di rawat di rumah sakit.

j.          Riwayat penyakit dalam keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarganya seperti diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, dan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari klien maupun dari suaminya.

k.        Riwayat psikososial

Klien mengatakan ini merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan serta di terima oleh seluruh keluarga.

Klien biasa melakukan hajat 4 bulanan.

l.          Riwayat psikologi

Klien mengatakan dirinya merasa cemas khawatir dengan keadaannya sekarang karena kehamilannya telah melampaui taksiran persalinan.

m.      Riwayat penggunaan obat-obatan

Klien mengatakan tidak sedang dalam pengobatan, tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi minum-minuman keras, juga tidak mengkonsumsi jamu-jamu                    

n.        Pola kebiasaan sehari-hari

1)        Pola makan dan minum

Klien mengatakan makan dengan frekuensi 3-4 x dalam sehari, mengkonsumsi nasi, sayur-sayuran, lauk-pauk, buah-buahan serta susu ibu hamil, tidak mempunyai makanan yang di pantang. Klien mengatakan mengalami peningkatan nafsu makan selama kehamilan baik porsi maupun frekuensi. Terakhir makan dan minum air putih 3 jam yang lalu.

2)        Pola Eliminasi

Klien mengatakan buang air besar dengan frekuensi 1x setiap harinya, konsistensi lembek, warna kuning, tidak mengalami kesulitan.

Buang air kecil dengan frekuensi 6-7x setiap harinya, jernih, berwarna kuning, tidak mengalami kesulitan. Terakhir buang air besar 5 jam yang lalu dan buang air kecil 1 jam yang lalu

3)        Aktivitas sehari-hari

Klien mengatakan biasa melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari seperti mencuci pakaian, menyapu, mengepel. Pada waktu hamil klien mengatakan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga di kurangi, karena takut janinnya terganggu

 2.             Data Objektif

a.         Keadaa umum : baik

b.         Kesadaran                   : compos mentis

c.         BB sebelum hamil       : 65 kg             BB setelah hamil         : 75kg

TB                               : 155 cm

LILA                           : 27 cm

d.        Tanda-tanda vital        : TD 120/80 mmHg     N 80x/menit

                                               R 20x/menit             S 37⁰ C

e.         Pemeriksaan fisik        :

1)        Kepala

a)        Rambut dan kulit kepala

Rambut tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe.

b)        Muka

Tidak terdapat cloasma gravidarium, tidak terdapat oedema.

c)        Mata

Conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat oedema

d)       Hidung

Tidak terdapat polip, tidak terdapat pengeluaran lendir.

2)        Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

3)        Dada

a)        Jantung  : bunyi jantung murni, reguler

b)        Paru       : suara paru bersih, wheezing tidak ada,

       ronchi    : tidak ada.

c)        Payudara  : bentuk simetris, puting susu menonjol pengeluaran colostrum tidak ada, kebersihan baik

d)       Ekstremitas atas   : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit baik, turgor kulit baik tidak ada kecacatan.

e)        Abdomen      : tidak terdapat bekas luka operasi, pembesaran sesuai dengan umur kehamilan, benjolan abnormal tidak ada.

-       Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX (36 cm), teraba bagian bulat tidak melenting di fundus (bokong)

-       Leopold II : teraba bagian kecil disebelah kiri dan seperti papan di sebelah kanan ibu (punggung kanan)

-       Leopold III : kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

-       Lepold IV : kepala devergen 2/5  

DJJ 183 x/menit, kontraksi 4x dalam 10 menit, lama kontraksi antara 20-40 detik.

f)         Punggung/pinggang  : tulang punggung normal, nyeri pungung tidak ada.

g)        Genitalia       

Vagina : tidak ada kelainan

Vulva : warna merah kecoklatan, tidak nampak oedema, tidak ada varises, terdapat lendir bercampur darah

Periksa Dalam : porsio tipis, pembukaan 5 cm, penurunan kepala hodge III, penyusupan kepala janin tidak ada dan selaput ketuban utuh, penumbungan tali pusat tidak ada  

h)        Ekstremitas    : ekstremitas bawah tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises. Refleks patela kanan dan kiri ada.

f.       Pemeriksaan penunjang           : pemeriksaan laboratorium Hb 11 gr %.

3.             Analisa

a.       Diagnosa : G₂ P₁ A₀  gravida 41 minggu inpartu kala I fase aktif dengan gawat janin

b.      Masalah Potensial : Kematian janin

4.             Penatalaksanaan

a.    Memberitahu klien hasil pemeriksaan bahwa umur kehamilannya sudah melewati taksiran persalinan dengan hasil pemeriksaan yaitu 41 minggu taksiran persalinan tanggal 11 Agustus 2010 dan memberitahu klien bahwa denyut jantung janin abnormal

E  : Klien mengetahui hasil pemeriksaannya

b.    Menganjurkan klien untuk mengatur posisi tidur dengan posisi miring ke sebelah kiri agar bayi memperoleh pasokan oksigen yang maksimal dari ibu 

E : klien melakukan posisi tidur miring ke sebelah kiri

c.    Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi  

E : terapi dari dokter pemberian oksigen dengan kecepatan 6 l/menit, dan dipasang pukul 10.30

d.   Menjelaskan  dan mempersiapkan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin memerlukan penanganan di rumah sakit dan harus dibwa ke RS karena denyut jantung janinnya tidak normal .   

E : klien mau dirujuk ke RSU sesuai dengan anjuran bidan dan klien di rujuk jam 11.00 WIB dengan sistem BAKSOKUDO

e.    Melakukan pemantauan auskultasi denyut jantung janin secara teratur setiap ¼ jam sekali selama rujukan  

E : denyut jantung janin dipantau setiap ¼ jam sekali secara teratur dengan hasil 186 pada pemeriksaan pertama, 184 pada pemeriksaan kedua dan 185 pada pemeriksaan ketiga    

No	Jam	DJJ	HIS
1	11.00	186	20-40 detik, reguler
2	11.15	184	20-40 detik, reguler
3	11.30	185	20-40 detik, reguler

f.     Memberikan motivasi dan dukungan moril pada klien dan keluarga dengan cara menjelaskan bahwa tindakan yang diberikan dan motivasi ibu yang kuat dapat membuat kondisi janin menjadi baik  

E : klien merasa sedikit  tenang dengan penjelasan yang diberikan